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受托人的意见
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在再保险
原告:退休老人
被调查者 : 雇主
ROD案例编号:CA-032 - 2000年9月13日
受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
艾略特一. 西格尔.
受托人审查了根据《皇冠搏彩中心》第9711条维持的1992年《皇冠搏彩中心网站》(《皇冠搏彩中心网站》)雇主福利计划条款提供形态计量分析福利的争议的事实和情况.
背景事实
这位退休老人在诊断检查后被诊断患有前列腺癌. 他的医生给他做的一项测试是形态计量分析，它试图用一种暴露在特殊激光下发出荧光的染色剂来测量过量的核DNA.
雇主为除形态计量学分析外的所有诊断测试提供了补贴.
争端
雇主是否需要为退休人员的形态计量分析提供利益?
双方立场
养恤金领取人的职位:雇主必须为养恤金领取人的形态计量分析提供津贴，因为这是医学上必要的.
雇主的立场:雇主不需要为养恤金领取者的形态计量分析提供福利，因为该程序在医学上不是必需的，而且是实验性的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
除第4条另有规定外，本计划提供的福利载于第3条. 赔偿金不得超过承保服务的合理和习惯费用 和物资. 所涵盖的服务应限于那些合理和有效的服务 诊断或治疗疾病或损伤所必需的，并在医院给出 适当的护理水平，或计划中另有规定. 事实是 医生规定的程序或护理水平并不意味着它是医学上的 合理的或必要的，或在本计划范围内. 在决定 合理和必要的问题，将给予适当的考虑 提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括但不限于 下列:未经证实的价值或目前有问题的程序 usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered 由医生或没有及时记录在病人的医疗 records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 本文中描述的好处取决于所实现的任何要求 根据第4条. 医疗上必要的承保服务将继续提供 提供, 因此，虽然福利支付可能受到管理护理和 根据成本控制规则，本款不得解释为减损计划 第三条所述的承保范围或资格.
第三条A. 雇主福利计划第(3)(j)条规定:
A. 健康的好处
(3) 医生服务和其他初级保健
(j)化验和x光
如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.
这种福利不包括与常规身体检查有关的实验室检查和x光检查, 除非医生认为该检查在医学上是必要的.
第三条A. (11) (a) 24. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
24. 采用新技术处理的收费 医疗设备，实验性疗法 在自然界中.
讨论
第3条导言将所涵盖的服务限于诊断和治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在该计划范围内. 引言进一步指出，不合理和不必要的服务包括未经证实的价值或目前有用性存疑的程序. 第三条A. (3) (j)为实验室测试提供福利. 第三条A. (11) (a) 24. 该计划不包括使用新技术医疗设备和实验性疗法进行治疗的福利.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了与此案一起提交的文件，得出结论认为，形态计量学分析在评价前列腺癌方面是实验性的. 形态计量学分析背后的理论是，肿瘤细胞中异常的DNA含量与肿瘤的侵袭性相关，并可能提供预后信息. 虽然理论上很有希望, 根据美国癌症协会的信息，这项技术目前还没有超越实验阶段. 在医疗保险计划下，肿瘤研究中的形态计量学分析被认为是实验性的，不在其中. 疾病控制和预防中心, 美国癌症协会和国家癌症研究所没有将形态计量学分析列为检测前列腺癌的方法之一. 因为对养老金领取者进行的形态计量学分析并不是用于检测前列腺癌的公认方法, 目前是否有用值得怀疑, 它不属于雇主福利计划所涵盖的福利.
受托人的意见
雇主不需要为领取退休金者的形态计量分析提供福利.