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OPINION OF TRUSTEES
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在再保险
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 93-101 – 二零零一年一月十日
Trustees: A. Frank Dunham, Michael H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊, 艾略特一. 西格尔.
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
The Complainant is an active employee of the Respondent, a signatory employer. The Complainant’s son incurred two medical bills on December 21, 1996. 被申请人的保险公司于1月13日审查并拒绝了索赔, 1997, 1月31日, 1997, 5月30日, 1997, indicating that the Complainant had coverage through another insurance plan.
The Respondent had on file a coordination of benefits form dated October 29, 1995, 由投诉人填写，表明投诉人的配偶通过其雇主投保. According to the Respondent, based on 第三条. A. (10) (f) 2. of the Employer Benefit Plan, 申诉人儿子的基本保险属于其配偶的医疗计划.
1997年7月22日，医药费账单被交给一名律师收取. When the Respondent learned on July 23, 1997, 申诉人的配偶不再作为雇员享有保险——她的保险于1996年4月终止——两项医疗索赔的付款已发放. 7月30日, 1997, one of the claims was paid directly to the provider, while the Respondent sent payment for the second claim ($17.00) directly to the Complainant.
The Complainant failed to turn the $17.00 over to the provider and on December 19, 1997, judgment was entered against the Complainant for $620.40英镑，包括原索赔金额，外加律师费和诉讼费.
争端
被投诉人是否需要支付因提供者试图收取12月21日发生的医疗索赔费用而产生的法律费用和法庭费用, 1996?
Positions of the Parties
投诉人的立场:被投诉人必须承担法律费用和法庭费用，因为被投诉人错误地拒绝承担医疗费用，导致账单被移交给托收人.
被投诉人的立场:被投诉人不需要提供法律费用和法庭费用的保险，因为投诉人没有通知被投诉人其福利保险的变更. 被投诉人不承担任何法庭费用或律师费，因为索赔已及时支付.
Pertinent Provisions
第三条. A. (10) (f) 1. 和2. provide in pertinent part:
ARTICLE III BENEFITS
A. 健康的好处
(10) General Provisions
(f) Non-Duplication
本计划提供的健康福利受以下不重复条款的约束:
1. Benefits will be reduced by benefits provided under any other group plan, including a plan of another Employer signatory to the Wage Agreement, if the other plan:
(i)不包括福利协调或不重复规定，或
(ii)包括福利协调或不重复规定，并且是与本计划相比的主要计划.
2. In determining whether this Plan or another group plan is primary, the following criteria will be applied:
(i)涵盖病人(非受抚养人)的计划为主要计划.
(ii) Where both plans cover the patient as a dependent, 父母或继父母的生日在日历年内较早的计划将是主要计划.
第三条. A. (11) (a) 18. of the Employer Benefit Plan provides:
(11) General Exclusions
(a) In addition to the specific exclusions otherwise contained in the Plan, benefits are also not provided for the following:
18. Finance charges in connection with a medical bill.
讨论
第三条. A. 雇主福利计划第(10)(f)条规定，在受益人同时被雇主福利计划和另一团体计划承保的情况下，雇主福利计划和另一团体计划的福利不得重复. 第三条A. (10) (f) 2. 亦列明在决定雇主福利计划或其他团体计划是否为主要计划时所采用的准则.
投诉人于10月29日为被投诉人填写了一份福利协调表格, 1995, 表明申诉人的配偶通过其雇主获得了团体计划的保险. 投诉人配偶雇主的保险计划还包括投诉人及其三名受抚养子女. 所涉医疗费用是由申诉人的一名受抚养子女支付的，该子女既享受雇主福利计划，也享受其配偶雇主的计划.
第三条. A.(10)(f) 2. (ii)列明雇主福利计划与另一团体计划涵盖同一受养人时所适用的准则. 它规定，在日历年中生日较早的父母的计划将是主要计划. According to the Respondent, 投诉人配偶的生日在五月，投诉人的生日在九月. Based on this information, 被投诉人正确地确定配偶雇主的计划是投诉人受抚养子女的主要计划.
申诉人配偶在其雇主计划下的保险已于1996年4月终止. 有争议的索赔发生在1996年12月，当时保险公司否认索赔，指出另一保险计划负责承保. 投诉人指出，由于被投诉人错误地拒绝了索赔，应要求被投诉人为提供商为获得付款而采取的法院诉讼所产生的费用提供保险.
在以前的rod中, 受托人认为，雇员必须及时向雇主通报有关健康索赔的事项. 这里的记录显示，申诉人的健康索赔三次被拒绝, 1月13日, 1月31日, 5月30日, 1997, 然而，投诉人直到7月23日才将这些否认通知答辩人, 1997, after the provider submitted the medical claims to an attorney for collection. 另外, even after receiving payment from the Respondent for one of the medical claims, the Complainant failed to pay the provider. 此外, 而关于被告的保险公司何时被告知申诉人配偶的保险已于1996年4月终止，记录却不一致, this information is not material under the terms of the Employer Benefit Plan. 第三条. A. (11) (a) 18. excludes finance charges in connection with a medical bill. The Trustees have found that finance charges, as excluded under 第三条. A.(11)(a) 18. can include late charges, legal fees and court costs (See ROD 88-666). 因此, 被投诉人不需要为提供商试图收取12月21日发生的费用而产生的费用提供保险, 1996.
Opinion of the Trustees
被投诉人不需要承担因提供商试图收取12月21日发生的费用而产生的法律费用和法庭费用, 1996.