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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 93- 96 - 2000年3月17日

受托人: A. 弗兰克·邓纳姆，迈克尔·H. 霍兰德，唐纳德·E. 皮尔斯,小. 和
艾略特一. 西格尔.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室治疗福利的争议的事实和情况.

背景事实

1997年7月3日和4日，雇员因为左耳疼痛去看医生. 他的医生诊断为中耳炎(耳部感染)，并开了抗生素. 7月5日, 1997, 雇员去了急诊室，因为他的医生不在，他觉得自己的情况变得更糟了.

雇主的保险公司拒绝给付，理由是急诊室的治疗不是适当的护理水平，护理应该在医生的办公室进行.

争端

雇主是否需要为雇员的急诊室治疗提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员的急诊治疗提供福利，因为这是医疗上的必要.

雇主的立场:雇主未回复皇冠搏彩中心网站工作人员多次询问其在该争议中的立场的信函.

相关的规定

第三条导言的有关部分指出:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定 . . . . 非合理和非必要的服务包括但不限于以下内容: . . . 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.

第三条A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

A. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

向接受紧急医疗的受益人提供津贴
对事故造成的伤害的治疗或医疗;
但须在48小时内提供紧急医疗服务
出现急性医学症状或事故发生后.

讨论

第三条导言指出，所涵盖的服务应限于合理和必要的服务, 在适当的护理水平下. 导言还指出，不合理和不必要的服务应包括可以在较低护理水平上以同等效果进行的程序. 第三条A. (2) (a)规定在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗的津贴.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了与本案一起提交的文件，并得出结论认为，雇员的医生开出的治疗方法对雇员的病情是适当的，急诊室记录没有记录任何新的治疗方法或需要紧急治疗的急性症状. 因此, 雇主不需要为雇员在7月5日的急诊室治疗提供福利, 1997.

受托人的意见

符合1993年雇主福利计划的规定, 雇主不需要为雇员在7月5日的急诊室治疗提供福利, 1997.