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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

Trustees:

In Re

Employee
Employer
93-094 – March 17, 2000

A. Frank Dunham, Michael H. Holland, Donald E. Pierce, Jr. and Elliot A. Segal.

受托人根据1993年雇主福利计划关于提供急诊室护理福利的条款审查了这一争端的事实和情况.

Background Facts

该雇员的配偶于3月23日切除子宫, 1994年，手术后第二天出血过多，导致病情复杂化，为此她接受了两个单位的血液. Following discharge, 她排尿疼痛，被诊断为尿路感染。. In the evening of April 8, 1994, 她开始经历剧烈的腹部疼痛，这与她因尿路感染引起的疼痛不同. 她的主治医生建议她去急诊室，因为她很可能得了肾结石.

在查了她的病史并做了检查之后, 急诊室医生表示担心她也可能有盆腔脓肿，并建议采取各种诊断措施. 随后，雇员的配偶小便，疼痛停止. 据推测，她排出了一颗肾结石，这就解释了剧烈的腹部疼痛和突然消失的原因.

雇主拒绝给予使用急诊室的津贴, 说明雇员配偶的症状不会危及生命，在诊所或办公室治疗更为合适.

Dispute

雇主是否须为雇员配偶的急症室费用提供福利?

Positions of the Parties

雇员职位:雇主必须为急诊费用提供补贴，因为治疗是医学上必要的.

Opinion of Trustees ROD Case No. 93-094 Page 2

雇主的立场:雇主不需要为急诊室费用提供补贴，因为雇员配偶的症状不危及生命，她本可以在较低水平的护理中得到治疗.

Pertinent Provisions Article III A. 1993年雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2) Outpatient Hospital Benefits
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Q&A 81-10 states, in pertinent part:
主题:急诊治疗福利定义参考文献:1950年修订 & 1974 Benefit Plans & Trusts,

第III条第A (2) (A)和A (3) (i)款

Question:

为紧急医疗或因事故受伤的医疗提供津贴, 但须在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内进行治疗.

1. 这一规定是否包括对下列情况的紧急治疗:

• –  acute pain attributed to gout?
• -心脏病发作，严重的胸痛或充血性衰竭

  患有(慢性)心脏病的病人?

• -高血压患者颅内出血或中风?

  Answer:

1. 是的因为症状很严重需要紧急治疗

Opinion of Trustees ROD Case No. 93-094 Page 3

即使引起症状的潜在疾病可能是慢性的. Discussion

Article III A. (2) (a)为出现急性医疗症状后48小时内接受治疗提供急诊室津贴. Q&A 81-10 explains that the acuteness of symptoms may require emergency treatment even though the underlying cause may be chronic; i.e., not life threatening.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的文件，注意到医生担心可能出现严重的医疗问题. 他认为病人的病情, and the timing involved, 明确需要紧急评估和处理. Therefore, 符合1993年雇主福利计划的规定, 雇主必须在4月8日为雇员的配偶提供急诊治疗津贴, 1994.

Opinion of the Trustees

符合1993年雇主福利计划的规定, 雇主必须在4月8日为雇员的配偶提供急诊治疗津贴, 1994.