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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
88-745 - 1995年2月6日

托马斯·F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和罗伯特·T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为急诊室费用提供健康福利.

背景事实

10月7日, 1992, 雇员的配偶在当地医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 雇主为这次访问提供了福利. 11月18日, 1992年，该雇员的配偶再次到当地一家医疗中心的急诊室求医和治疗，抱怨喉咙痛, 冷, 还有已经持续了一周的拥堵. 此外，雇员的配偶抱怨她的右眼区域红肿. 病人的生命体征正常. 急诊室医生诊断为上呼吸道感染. 医生给她开了一种口服抗生素, 抗生素滴眼液治疗右眼的炎症, 出院时情况令人满意.

雇主拒绝支付化验费和与使用急诊室有关的费用, 但却为医生的就诊费用提供了好处.

争端

雇主是否需要为11月18日急诊室就诊的化验室和急诊室费用提供补贴, 1992? 如果没有，雇主是否要求雇员对这些费用不受损害?

双方立场

员工职位:11月18日发生的化验室和急诊室费用，需由雇主提供补偿, 因为雇员的配偶是

受托人的意见
连杆箱编号. 88-745
第二页
怀孕7个月，任何疾病或事故都被视为医疗紧急情况. 如果这些服务在医学上不是必需的, 雇主应启动“保持无害”程序.

雇主职位:雇员配偶于11月18日进行医疗评估和治疗所产生的化验室和急诊室费用，雇主不需要提供福利, 1992年，因为在出现症状后48小时内没有去医院就诊. 此外，在这种情况下，使用“保持无害”程序是不合适的.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条. A. (10)(g) 3. 有关部分各国:

(10)

一般规定
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护……

讨论

受托人的意见，ROD个案编号. 88-745页

第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

急诊室记录显示，雇员的配偶有喉咙痛的症状, 冷, and congestion; 然而, 她的生命体征正常，胸部也很清晰. 记录显示，她说在访问前一周就出现了这些症状.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案的资料，并注意到病人的症状持续了一周，在就诊后48小时内没有新的症状或先前症状急剧恶化的记录. 因为雇员的配偶没有任何新的症状, 或者在急诊室就诊后的48小时内她之前的症状急剧恶化, 受托人的结论是，雇主不必为因11月18日的访问而产生的急诊室费用提供津贴, 1992. 雇主会, 然而, 被要求提供与访问相关的实验室费用.

在ROD 88-609(附件中的副本)中，当员工做出不适当的决定时，受托人决定, 独立于专业医疗建议, 去急诊室寻求治疗, 援引“保持无害”相当于为雇员的行为辩护，因为急诊室不能拒绝寻求护理的个人. 因此，在这样的事实下，适用保持无害是不合适的.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶11月18日的医疗评估和治疗所产生的急诊室费用提供补贴, 1992, 但需要提供与访问有关的实验室费用的福利. 雇主不需要执行保持无害程序.