______________________________________________________________________________

受托人的意见
______________________________________________________________________________

在再保险

原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-719 - 1995年2月16日

受托人:Thomas F. 迈克尔·康纳斯. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和
罗伯特T. 华莱士.

受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为急诊室护理提供健康福利.

背景事实

1992年5月28日上午8点40分.m.雇员的儿子在当地医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 急诊室记录显示，病人自前一天晚上就开始咳嗽和鼻窦充血, 以及左大腿可能被昆虫咬过的痕迹. 记录还表明，雇员的儿子接受了检查, 鼻窦x光片, 出院时，他开了两张处方，嘱他测量液体摄入和排出量.

雇员说，他儿子的私人医生不在城里，急诊室是唯一能让他儿子接受治疗的地方.
雇主否认了使用急诊室的收费, 说明雇员儿子的症状并不严重，不构成医疗紧急情况，因此, 不需要紧急治疗吗. 雇主进一步表示，本可以在另一种环境中提供同样有效的护理，而不会损害对病人的护理.

争端

雇主是否需要为雇员的儿子在5月28日使用急诊室提供福利, 1992? 或者，雇主是否被要求使雇员免受伤害?

双方立场

雇员职位:雇主须为雇员的儿子在5月28日使用急诊室提供福利, 1992, 因为雇员的儿子生病需要治疗，而他的家庭医生不在城里. 如果雇主不被要求为急诊室提供福利，则雇主应使雇员免受伤害.

雇主的立场:雇主不需要为雇员的儿子使用急诊室提供福利，因为可以在较低的级别提供同样有效的护理, 因为雇员儿子的症状并不严重，因此, 不需要急救. 在这种情况下使用“保持无害”是不合适的.

相关的规定

第三条.A.雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2) 门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.(10)(g)3. 有关部分各国:

(10)总则

(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护…….

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

急诊医疗记录显示，患者从就诊前一晚就开始咳嗽和鼻窦充血. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了有关此案的现有资料，认为没有任何迹象表明有急性医学症状, 体检没有发现任何急性或严重的疾病. 因为雇员儿子的症状并不严重, 需要紧急处理, 也不包括在急诊室就诊后48小时内变得急性的持续症状, 受托人的结论是，雇主不需要为5月28日雇员儿子的评估和治疗所产生的急诊室费用提供福利, 1992. 雇主必须, 然而, 为任何医生的收费提供福利, 或可能与急诊室就诊有关的实验室或x光费用.

雇员提出了保持无害的问题. 第三条. A. (10)(g)3. 计划的详情, “保持无害”条款, 规定计划管理人应尝试与寻求收取非医疗必需服务费用的提供者进行谈判或保护受益人.

在ROD 88-609(附件中的副本)中，当员工做出不适当的决定时，受托人决定, 独立于专业医疗建议, 去急诊室寻求治疗, 援引“保持无害”相当于为雇员的行为辩护，因为急诊室不能拒绝寻求护理的个人. 因此，在这样的事实下，适用保持无害是不合适的.

受托人的意见

雇主不需要为雇员儿子5月28日的评估和治疗所产生的急诊室费用提供补贴, 1992, 也没有实施无害程序. 然而, 雇主必须为与急诊检查有关的任何医生的专业费用和任何x光或化验费提供福利.