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受托人的意见
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在再保险
原告:员工
被申请人:雇主
ROD案例编号:88-666 - 1993年7月8日
董事会:Michael H. Holland, Chairman; Thomas F. Connors, Trustee; Marty D. Hudson, Trustee; Robert T. 华莱士,受托人.
受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供支付法律费用的健康福利.
背景事实
该雇员于7月29日住院, 1985年至8月3日, 1985年在一家地区医院:总账单是3美元,538.55. 雇员说，在住院时，他向医院提供了他的保险卡, 签署利益转让表, 并向医院支付了相应的自费. 雇员进一步指出，在七月, 1992年，他试图出售一些财产，并得知医院已向该财产出具了一份判决证书，要求支付1985年的全部医药费, 以及医院在试图收取债务时产生的法律费用和其他费用. 雇员没有提供这些费用数额的文件.
雇员表示，他随后就未付账单联系了雇主. 雇主答复说，它从未收到过医院帐单. 医院坚持认为，雇主已经为这些费用开出了账单. 雇员要求雇主不追究他的责任，因为雇员不应对他人的错误负责.
10月20日, 1992, 雇主通知雇员医院的账单已全部付清, 但他否认了律师费和其他指控, 引用第三条.A.(11)(a) 18. 这不包括与医疗账单有关的“财务费用”.”
争端
雇主是否需要支付雇员在7月29日住院的法律费用和其他费用, 1985年至8月2日, 1985?
双方立场
员工职位:7月29日住院的法律费用由雇主提供, 1985年至8月3日, 1985年，因为雇员不应对因他人的错误而产生的费用负责. 如果雇主不提供法律费用和其他费用的福利, 则雇员应免受任何收取这些费用的企图.
用人单位立场:乙方7月29日住院所产生的法律费用和其他费用，用人单位不提供福利, 1985年至8月3日, 因为这些费用在第三条中被明确排除在外.A.(11)(a) 18.
相关的规定
第三条.A.(10) (g):
(g)利益解释(EOB)、成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
第三条.A.(11)(a) 18. 状态:
(11) 一般的除外
(a)除了《官方网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
18. 与医疗帐单有关的财务费用.
讨论
第三条.A.(1)雇主福利计划(a)规定，当受益人由持牌医生在认可的医院接受治疗时，可获得住院住院费用补贴. 第三条.A.(11)(a) 18. 不包括与医疗账单有关的财务费用. 在以前的rod中，受托人发现了第三条所排除的财务费用.A.(11)(a) 18.包括滞纳金、律师费和诉讼费.
在这种情况下, 该雇员于1985年住院, 他坚持说，他当时填写了常规表格，并向医院提供了必要的健康保险信息. 雇员进一步指出，直到1992年他试图出售一些财产并发现医院账单留置权之前，他才知道医院账单未付, 加上律师费和其他费用, 被放置在财产上. 雇员随后通知了雇主，雇主表示从未收到过账单. 在收到该账单后，大约在发生日期七年后，雇主支付了3,538美元.55美元的住院费，但拒绝支付其他费用.
在以前的ROD意见中, 受托人认为，雇员必须及时向雇主通报有关健康索赔的事项. 皇冠搏彩中心网站工作人员的研究显示，地区法院的记录显示，该雇员于1月22日亲自被送达, 1986年被一个副警长, 根据州法律的要求，向法院发出与判决证书或财产留置权有关的诉讼通知. 因此, 员工通过医院的催收行动获得了未付账单的通知, 未及时通知用人单位的. 当雇主收到通知并收到帐单时, 它及时支付了医院的费用, 尽管已经过去了将近七年.
第三条.A.(10)(g), 计划的“保持无害”条款, 规定雇主应, 经受益人书面同意, 协商和解, 或在与过度收费或医学上不必要的费用索赔有关的任何法庭诉讼中为受益人辩护. 在这种情况下，财务费用和其他费用是由于未支付帐单, 不收取过高的费用或医疗上不必要的服务. 因为雇员没有及时通知雇主未付的账单, 受托人发现雇主不需要为财务费用提供利益, 符合第三条.A.(11)(a) 18. 计划的详情. 另外, 受托人认为，雇主不需要让雇员承担此事中的法律费用和相关费用，因为这些费用不涉及过度收费或医疗上不必要的服务收费.
受托人的意见
雇主不需要为下列人员提供福利, 或使雇员免受伤害, 因医院试图收取雇员于7月29日住院的费用而产生的法律费用及其他费用, 1985年至8月3日, 1985.