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OPINION OF TRUSTEES
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-486 – 1992年6月3日

Board of Trustees: Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Elliot A. 西格尔,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, and under the authority of an exemption granted by the United States Department of Labor, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

Background Facts

周二, 7月2日, 1991, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. According to the emergency room record, the 员工’s spouse had been hit in the left eye. 急诊室医生诊断为角膜磨损，用抗生素软膏治疗患者，并戴上眼罩.

该雇员的配偶于1991年7月3日和4日回到急诊室重新检查眼睛. The physician reports for those dates state that the patient’s eye was improving. 7月3日的报告指出，患者的眼睛将在第二天再次检查.

The 雇主 provided benefits for the 7月2日, 1991 emergency room services and the July 3和4 physician charges, but denied benefits for the July 3和4, 1991年急诊室收费，理由是雇主的配偶在这些日期所受的照顾并非需要紧急医疗的急性病.

争端

雇主是否需要支付雇员配偶在7月3日和4日进行评估和治疗所产生的急诊室费用, 1991?

Positions of the Parties

雇员职位:因雇员配偶的症状需要急诊室治疗，雇主需要支付急诊室费用.

雇主的立场:雇主不需要支付急诊室费用，因为雇员配偶接受的护理不属于雇员福利计划所定义的医疗急救服务的范畴.

Pertinent Provisions

The Introduction to 第三条 of the 雇主 Benefit Plan states in pertinent part:
第三条 Benefits

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, or are otherwise provided for in the Plan. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条A. (2) (a) of the 雇主 Benefit Plan 状态:

(2) Outpatient Hospital Benefits

(a) Emergency Medical and Accident cases

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条A (10)(g) 3. 状态:

(g) Explanation of Benefits (EOB). Cost Containment and Hold Harmless

3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, as defined in the Plan, from a Beneficiary, the Plan Administrator or his agent shall, with the written consent of the Beneficiary, 尝试通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律行动进行辩护来解决问题. 计划管理人或其代理人是否代表受益人就某一事项的解决方案进行协商或进行法律诉讼辩护, the Beneficiary shall not be responsible for any legal fees, 定居点, judgments or other expenses in connection with the case, but may be liable for any services of the provider which are not provided under the Plan. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.

讨论

第三条.A. 《官方网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利.

A Fund’s medical consultant has reviewed the information presented in this case, including the emergency room medical records for the visits of 7月2日, 3和4, 1991.

咨询医生认为7月2日的就诊对于治疗角膜磨损是合理的. The consultant further states that if the patient were not having complications, 7月3日或5日在急诊室外进行一次后续体检也是合理的. 该顾问指出，医疗记录没有显示任何并发症，但明确要求患者于7月3日和4日返回急诊室.

该顾问认为，7月3日和4日使用急诊室的设施在医学上没有必要.

雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断和治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条.A.《皇冠搏彩中心》第(10)(g)条规定，计划管理人应尝试与试图收取非医疗必需服务费用的供应商进行谈判，或为员工提供抗辩. Whether the 雇主 negotiates a resolution or defends a legal action, the 员工 is not responsible for any expenses in connection with such charges, but may be liable for services that are not provided under the Plan. This is known as the Plan’s “hold harmless: provision.

如上所述, the use of an emergency room is a covered benefit, unless it is deemed not medically necessary. 7月3日和4日的访问在医学上没有必要使用急诊室, the 雇主 is not required to provide benefits for those emergency room charges, but must hold the 员工 harmless.

Opinion of the Trustees

雇主无需根据雇主福利计划为7月3日和4日就诊的急诊室费用提供福利, 1991, 但必须使雇员免受为这些访问收取费用的努力.