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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-444 - 1991年11月13日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供治疗肥胖福利的争议的事实和情况.

背景事实

雇员的配偶身高5英尺2英寸″，体重198磅. 她的医生说她得了关节炎, 抑郁症, 严重反流性食管炎和尿失禁, 肥胖加剧了这一切. 一些医生建议减肥, 雇员的配偶报告说，一名医生建议参加一项减肥计划，该计划包括使用液体营养物(Medifast)饮食.

雇员的配偶表示，不久前她曾联系过雇主以前的索赔管理人，并被告知，对于体重超过理想体重65%的人来说，肥胖治疗是可以报销的. 她声称在雇主更换索赔管理员之后, 新管理员告诉她，治疗肥胖的费用不包括在内.

雇主声明其先前的索赔管理人没有雇员配偶关于肥胖治疗的任何询问记录. 雇主拒绝了雇员配偶要求事先批准其参加减肥计划的请求.

争端

雇主是否需要为雇员配偶的饮食计划提供健康福利?

双方立场

雇员的职位:雇主必须为雇员配偶的饮食计划提供福利，因为她的医生认为这是医学上必要的.

雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的饮食计划提供福利，因为配偶没有病态, 严重肥胖的病态形式, 根据雇主福利计划的要求, 这种治疗的医学必要性尚未得到证实.

相关的规定

第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.

讨论

第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 哪一个的定义是理想体重的200%或更多. 根据1983年大都会保险公司的身高和体重表, 身高5英尺2英寸″的女性理想体重在108到143之间, 取决于她的体型. 根据上述表格, 雇员配偶的体重至少要达到216磅才能满足第三条的要求. A. (11)(a) 25. 因此, 雇员配偶的体重为198磅以上, 正如她的医生在7月29日所说, 1991, 不符合该计划对严重肥胖的定义. 因此, 雇主不需要为雇员配偶的饮食计划提供健康福利.

尽管雇员的配偶声称，她之前曾联系过雇主的索赔管理人，并被告知，如果她的体重达到理想体重的165%，就可以报销肥胖治疗费用, 没有提交任何文件来支持这项指控. 雇主声明索赔管理人没有与雇员配偶的此类联系记录. 此外, 没有迹象表明这种调查的目的是请求事先核准，也没有迹象表明事先核准得到了.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶的饮食计划提供健康福利.