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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-372——1991年7月25日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款向雇员配偶提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

4月25日, 1990, 该雇员的配偶在医院急诊室被部分切除了右大脚趾上的感染内生趾甲. 雇主支付了1990年4月25日急诊室就诊的费用. 4月30日, 1990, 雇员的配偶回到急诊室检查脚趾是否感染. 急诊室医生诊断为右大脚趾感染/蜂窝织炎. 注射抗生素，医生指示雇员的配偶抬起来, 浸泡并加热脚趾. 他还建议她在24小时内回到急诊室重新检查脚趾.

1990年5月21日，雇员的配偶回到急诊室重新检查脚趾. 急诊室医生诊断为右大脚趾蜂窝织炎(细胞组织炎症)，并开了治疗炎症的药物和泰诺. 3止痛. 他还指示雇员的配偶将脚趾抬起并浸泡，如果6天内没有好转，则返回急诊室治疗.

7月13日, 1990, 雇员的配偶再次到急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据急诊室的记录, 雇员的配偶抱怨右大脚趾肿胀和发红，并注意到脚趾甲已变蓝. 急诊室医生诊断雇员的配偶有向内生长的脚趾甲，并建议切除右大脚趾甲. 记录显示，雇员的配偶当天不希望拔掉指甲. 她说她改天再来. 医生给他开了泰诺. 3 .治疗疼痛，并指示患者继续用温水浸泡脚趾.

雇主为医生的费用提供了福利, 在4月30日的访问期间进行了x光检查和药物治疗, 5月21日和7月13日, 1990, 但他否认了在那些日子里使用急诊室的指控.

争端

雇主是否须支付雇员配偶在4月30日到急症室就诊所引致的急症室费用, 5月21日和7月13日, 1990?

双方立场

雇员职位:雇主需要支付三次就诊的急诊室费用，因为主治医生只在急诊室工作，而且雇员配偶的脚趾甲问题仍然存在, 需要反复去急诊室.

用人单位立场:4月30日职工配偶就诊，用人单位不承担急诊费用, 5月21日和7月13日, 1990年，因为每次都没有在她的症状出现后48小时内进行治疗，也没有证据表明就诊是由于她的症状加速或加剧所致.

相关的规定

第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2) 门诊医院福利

(a) 紧急医疗和意外案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条. A. 《皇冠搏彩中心》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利. 另外，Q&第81-85条(附副本)规定, 如果受益人在出现急性医疗症状后48小时内需要并接受急诊室治疗，而急性症状随后再次出现, 如果在急性症状再次出现后48小时内进行进一步的紧急治疗，则可获得补助.

4月25日, 1990, 该雇员的配偶在医院急诊室切除了部分向内生长的脚趾甲. 她于4月30日回到急诊室进行医疗评估和治疗同一脚趾甲的问题, 5月21日, 7月13日, 1990. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了每次就诊的急诊室记录，认为雇员配偶的症状并不严重，不需要在急诊室进行治疗. 尽管雇员说，主治医生只在急诊室工作，而且他的配偶需要治疗反复出现的症状, 使用急诊室进行这种常规后续治疗表明提供的护理水平不适当. 因为所涉及的急诊室就诊并不是由急性医学症状的发作引起的, 在每一种情况下使用急诊室并不包括在保险范围内.

受托人的意见

雇主无需支付4月30日因雇员配偶就诊而产生的急诊室费用, 5月21日和7月13日, 1990.