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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-361 - 1991年6月6日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划为雇员配偶提供整形手术福利的争议的事实和情况.

背景事实

1983年，该雇员的配偶接受了手术，切除了甲状腺肿大的大部分. 与那次手术有关的指控没有争议. 然而, 雇员的配偶有体重问题, 尤其是上半身, 她认为这是因为她的甲状腺问题吗. 过去三年了, 雇员的配偶曾因上背部及颈部疼痛接受脊医治疗. 脊椎按摩师说，这种疼痛是由极度沉重和过度生长的手臂造成的结构不稳定造成的. 因为她的症状是慢性的并且由于她的理发师职业而加重, 他把她介绍给一位专门从事整形和重建手术的外科医生.

整形外科医生评估了她的情况并确定, 尽管她超重了, 仅仅减肥并不一定能显著缓解她的症状. 他建议她接受门诊手术(切除和抽脂的脂肪成形术)来缩小她的上臂. 6月21日, 1990, 整形外科医生致函雇主的索赔管理人，要求事先批准该手术, 暂定在7月9日, 1990. 雇主于7月9日通知了雇员, 1990年，该请求需要由一名医疗顾问审查，然后才能作出决定.

手术于1990年7月9日如期进行. 雇主拒绝赔偿的理由是，手术是在未经事先批准的情况下进行的，而且雇主的医疗顾问的审查表明，手术属于美容性质, 这不是为了矫正手术疤痕, 意外伤害, 或者是先天缺陷，在其他医学上没有必要.

争端

雇主是否需要为雇员配偶在7月9日进行的手臂缩小手术提供健康福利, 1990?

双方立场

雇员的位置:雇主需要为雇员配偶的减臂手术提供福利，因为这是必要的，以减轻背部和颈部的压力，并不是为了美容目的.

雇主的立场:雇主不需要为手臂复位手术提供福利，因为该手术是在未经计划管理者事先批准的情况下进行的. 除了, 手术在医学上不是诊断或治疗疾病或损伤所必需的, 而是整容手术，不是为了矫正手术疤痕或意外伤害或先天缺陷. 因此，手术不属于雇主福利计划的承保范围.

相关的规定

雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内。.

第三条. A. (3)(f)及(p. 的“雇主福利计划”声明:

(3) 医生服务和其他初级保健

(f) 手术服务限制

未经计划管理者事先批准，某些外科手术不提供福利. 此类外科手术包括但不限于以下内容:

整形手术，包括乳房成形术
减少乳房成形术
肥胖症的肠道旁路治疗
胃旁路术治疗肥胖
小脑植入物
背侧刺激器植入
如果残疾儿童服务不包括腭裂假体
器官移植

(p) 未涵盖的服务

9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.

讨论

雇主福利计划第三条的导言指出，所涵盖的服务是诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务是在适当的护理水平上提供的，或在计划中另有规定. 《官方网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. (3)(f)计划述明某些外科手术服务不获提供福利, 包括整形手术, 未经计划管理人事先批准. 第三条. A. (3)(p) 9. 进一步指出，不包括整容手术，除非涉及手术疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料, 包括医疗记录和雇员配偶主治医生的书面陈述. 咨询师建议，不需要对双臂进行切除和吸脂的整形手术来治疗医学疾病或病症. 根据顾问的说法, 所提供的信息并不能证明手术是出于美容以外的原因进行的. 咨询师进一步建议，手术不是为了矫正手术疤痕，也不是为了矫正意外伤害或出生缺陷的结果. 因此, 雇员配偶的手臂切除手术不在雇主福利计划的承保范围内.

受托人的意见

雇主不需要为雇员配偶在7月9日进行的手臂复位手术提供福利, 1990.