_____________________________________________________________________________
受托人的意见
_____________________________________________________________________________
在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-323 - 1990年10月25日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为雇员的女儿提供牙科服务福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的女儿, 谁是严重智障, 有多重先天缺陷和癫痫, 需要治疗严重的蛀牙和红肿的牙龈. 她于10月3日住院, 1989 for extensive dental work including 馅料; extractions, 根滑行, 和牙龈切除术(手术切除患病或感染的牙龈组织). 雇员表示，他的妻子在完成牙科工作之前联系了雇主的保险公司，并被告知该服务将在雇主福利计划下支付.
雇主根据雇主福利计划为住院费用提供了福利. 然而，雇主拒绝了雇主福利计划下的牙科服务福利. 雇主为牙科服务提供的福利达到其牙科计划规定的应付金额，并声明雇员有责任支付牙医费用的剩余部分.
争端
雇员的女儿在10月3日接受牙科服务，雇主是否须根据雇主福利计划提供福利, 1989?
双方立场
投诉人的立场:雇主必须根据雇主福利计划为牙科服务提供福利，因为雇员女儿的医生将她推荐给牙医治疗，并且雇主保险公司的代表已告知雇员的妻子，该服务将在雇主福利计划下支付.
答辩人的立场:雇员的妻子被告知，与牙科服务有关的医院费用将由雇主福利计划支付，她认为牙科服务也将由雇主福利计划支付. 雇主不需要根据雇主福利计划为10月3日进行的牙科服务提供福利, 1989. 而, 牙科服务是在“牙科计划”的承保范围内，但每次手术的最高津贴为上限, 乙方负责支付余款.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折系带切除术仅与强直性咬合有关(舌系带)
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
第三条. A. (11) (a) 19. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
讨论
根据第三条. A. (3)(e)和第三条. A. (11)(a)19. 雇主福利计划的成员, 牙科服务的福利不包括在内，除非是由于事故直接造成的需要. 在这个病例中进行的牙科治疗包括拔牙, 馅料, 牙根刨平及牙龈切除术. 这些服务不是由于事故而需要的，也不在雇主福利计划所涵盖的有限口腔外科手术之列.
根据Q&A 81-15(附件副本), 某些牙科和口腔外科手术只有在医院进行，作为治疗疾病或受伤的一部分时才属于雇主福利计划的承保范围. 雇员的女儿的牙科服务是为了治疗她的蛀牙和牙龈疾病. 没有迹象表明，在这种情况下进行的手术是作为治疗其他承保的疾病或伤害的一部分进行的.
因为雇员的女儿的牙科服务不在第三条所涵盖的有限程序之列. A. (3)(e)并且不是作为治疗其他承保的疾病或伤害的一部分进行的, 雇主福利计划不提供福利. 尽管雇员声称，在他女儿入学之前，他被告知将支付福利, 没有支持这一说法的证据.
受托人的意见
雇主不需要根据雇主福利计划为10月3日为雇员女儿提供的牙科服务提供福利, 1989.