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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-290 - 1991年8月21日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供治疗肥胖症的健康福利.

背景事实

雇员的儿子中等身材，身高5英尺9 /2英寸. 根据本案提供的信息, 当他18岁，体重294磅时，他的医生要求雇主的保险公司事先批准他服用减肥药物(Ionomin和Fastin). 医生表示，雇员的儿子体重过重导致腰痛和脚踝无力，减轻体重可以缓解他的问题. 雇主拒绝给予处方药物的福利.

争端

雇主是否需要为治疗雇员儿子肥胖的处方药物提供福利?

双方立场

雇员的职位:雇主需要为雇员儿子的减肥药物提供福利，因为这些药物是由医生开的，用于缓解体重过重引起的医疗问题.

雇主的立场:由于雇员的儿子没有病态，雇主不需要为雇员的儿子的减肥药物提供福利, 严重肥胖的病态形式, 根据雇主福利计划的要求.

相关的规定

雇主福利计划第三条导言中规定:

第三条-福利

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划规定:

(11) 一般的除外

(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:

…

25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.

讨论

雇主福利计划第三条导言规定，所承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务. 《皇冠搏彩中心网站》进一步指出，医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不包括在本计划之内. 第三条. A. (11) (a) 25. 雇主福利计划不包括治疗肥胖症的保险，除非受益人患有肥胖症, 严重肥胖的病态形式, 哪一个的定义是理想体重的200%或更多.

根据1983年大都会保险公司的身高和体重表, 身高在5英尺9英寸到5英尺10英寸之间、中等身材的男性理想体重在148到163磅之间. 根据上述表格, 雇员儿子的最低体重必须达到296磅，才能满足雇主福利计划对病态严重肥胖的定义. 雇员儿子的体重294不完全符合最低要求. 然而, 该表是根据25-59岁的男女人口编制的，可能不适用于较年轻的人, 例如在本案例中雇员的儿子.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料. 顾问已经建议过了, 而病人的体重似乎离计划中对严重肥胖的定义只有几磅, 没有任何医学记录表明肥胖的条件或并发症在医学上是必要的. 该顾问指出，也没有关于减肥的医疗计划的文件, 除依诺明和法斯汀外. 顾问建议这些药物的作用类似于安非他明, 是否只推荐短期(几周)使用作为减肥饮食的辅助手段, 并且需要密切监测副作用和可能的药物依赖. 根据顾问的说法, 在没有进一步的治疗方案文件的情况下使用这些药物将不会被认为是一种安全有效的治疗肥胖的方法. 顾问的结论是，为雇员的儿子开的药在医学上不合理，对于治疗一种疾病是不必要的, 严重肥胖的病态形式. 因此, 为雇员儿子减肥而开具的药物不属于雇主福利计划规定的福利范围.

受托人的意见

雇主不需要为雇员儿子的减肥处方药物提供福利.