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OPINION OF TRUSTEES
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In Re
Complainant: Employee
Respondent: Employer
ROD Case No: 88-135 – September 26, 1989
Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee;
William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee; Thomas H. Saggau, Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，争议涉及根据雇主福利计划的条款为医疗服务提供的健康福利水平.
Background Facts
该员工因椎间盘退行性疾病引起腰痛，并有明显的边缘性糖尿病和癫痫病史. 骨科医生建议治疗包括工作能力评估和工作硬化程序. 该员工从9月22日开始参加了康复健身机构的工作强化计划, 1987 through October 31, 1987, five days per week, four hours per day. 该计划包括一系列逐步进行的, 与工作相关的活动，旨在修复员工的肌肉骨骼, 心肺和精神运动系统，为他重返工作岗位做准备.
雇主从9月22日起拒绝支付雇员的费用, 1987 through October 31, 1987年，他在加工硬化项目中接受治疗.
Dispute
从9月22日起，雇主是否需要为雇员参加加工强化计划期间发生的费用提供福利, 1987 through October 31, 1987?
Positions of the Parties
雇员的职位:雇主必须为雇员在加工硬化项目中接受的治疗和康复服务提供福利，因为这是医生为治疗他的退变性椎间盘疾病而开的处方.
雇主的立场:雇主福利计划为治疗疾病或受伤所必需的物理治疗提供福利，旨在恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能. 员工在加工硬化计划中的待遇不包括在福利范围内，因为该计划强调肌肉调节, 而不是恢复因疾病或受伤而丧失或减少的功能.
Pertinent Provisions
Article III. A. 雇主福利计划第(7)(b)条规定:
(7) Other Benefits
(b) Physical Therapy
在医院进行物理治疗可获得津贴, skilled nursing facility, treatment center, or in the Beneficiary’s home. 这种治疗必须由医生开处方并由有执照的治疗师监督. 物理治疗必须在诊断的基础上证明是合理的, 医疗建议和达到最大程度的恢复.
Article III. A. (11) (a) 27. of the Employer Benefit Plan states:
(11) General Exclusions
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
Discussion
Under Article III. A. (7) (b) of the Employer Benefit Plan, 在医院进行物理治疗可获得津贴, skilled nursing facility, 治疗中心或受益人的家中. 这种治疗必须由医生开处方并监督, administered by a licensed therapist, and justified on the basis of diagnosis,的医疗建议和达到最大程度的恢复. Article III. A. (11) (a) 27. 《皇冠搏彩中心网站》中指出，除了
计划中另有规定的具体除外事项, 任何类型的服务也不提供福利, 本计划未特别提供的物资或治疗.
员工参加了工作强化计划，该计划被供应商描述为一种以团队为导向的方法，以使受伤的工人安全返回他们的工作任务. 在这种情况下，雇员没有受伤, 但由于椎间盘退行性疾病而导致腰痛. 员工在此工作强化计划中获得的服务包括工作能力评估, 加强锻炼，使他的肌肉在工作中得到锻炼, cardiovascular training, 和job模拟活动，强调适当的身体力学，为他重返工作岗位做准备. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了本案提交的资料，并认为，提供服务的目的是通过模拟工作，改善病人的身体素质，调整工作中使用的肌肉. 顾问进一步指出，该计划提供了一般的身体调理, 而不是康复理疗, 专门用于治疗某种疾病的. 因为保险计划中没有特别提供的任何类型的治疗都不提供福利, 雇主不需要为雇员发生的身体调理费用提供福利.
Opinion of the Trustees
从9月22日起，雇主不需要为雇员参加加工强化计划期间发生的费用提供福利, 1987 through October 31, 1987.