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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-114——1989年11月17日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款为雇员配偶的腿部进行多次手术切除提供福利.
背景事实
该雇员的配偶于1月21日接受胃旁路手术治疗病态肥胖, 1983年和2月18日, 1985. 在体重显著减轻之后, 该雇员的配偶于7月16日接受手术，以去除手臂上多余的皮肤和脂肪, 1986年和10月8日, 1986. 1987年1月2日，她在腿上做了类似的手术.
雇主为雇员配偶的胃旁路手术提供福利. 雇主确定，后来为去除多余皮肤而进行的手术在医学上并非必要，而是出于美容原因. 然而, 雇主在确定雇员的行为是在理解该手术在雇主福利计划的报销范围内之后，为该整容手术提供了福利. 该员工于8月26日收到通知, 在1987年，这种手术的福利将不再提供.
在10月18日的信中, 1988, 一位专门从事整形和重建手术的医生要求事先批准对雇员配偶腿上多余的皮肤和脂肪进行一系列手术切除. 他建议在两到三年的时间里每四到六个月做一次外科手术, 每个手术都需要全身麻醉和住院5到7天. 医生说，病人腿上过多的皮肤和脂肪引起刺激和摩擦，妨碍了她行走的能力. 他还指出，过多的皮肤和脂肪, 并伴有严重静脉曲张, 导致雇员配偶的腿部积液，而她无法用支撑袜来控制. 雇员的配偶于11月28日做了化验, 1988年为拟议的手术切除做准备.
雇主拒绝对11月28日进行的多处手术切除和相关实验室工作给予补偿, 1988.
争端
雇主是否需要为雇员配偶在11月28日进行的手术及相关服务(包括实验室工作)提供福利, 1988?
双方立场
员工的职位:雇主需要为拟议的手术和相关费用提供福利, 因为这种手术是雇主承担的搭桥手术的直接结果，而且从医学上讲，有必要继续进行外科手术.
雇主的立场:雇主不需要为雇员配偶的拟议手术提供福利，因为该手术是美容性质的，并且, 因此, 被排除在雇主福利计划承保范围之外.
相关的规定
雇主福利计划第三条的引言部分规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
第三条. A. (3)(p) 9. 的“雇主福利计划”规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(p) 未涵盖的服务
9. 整容手术, 除非是手术留下的疤痕，或者是为了纠正意外伤害或先天缺陷.
第三条. A. (11)(a)25. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中特定的除外条款外, 以下情况也不提供福利:
25. 治疗肥胖的费用, 除了病态的, 病态形式的严重肥胖(200%或更多的理想体重)，事先获得计划管理者的批准.
讨论
雇主福利计划第三条导言指出，所涵盖的服务是诊断或治疗疾病的合理和必要的服务. 第二条. A. (J)(p) 3. 进一步指出，除非进行整容手术是为了矫正外科疤痕或纠正意外伤害或出生缺陷的结果，否则不包括在内.
A Funds’ medical consultant has reviewed the documentation in this case; and advised that, 在他看来, 患者的循环探针弧度静脉曲张可以不经手术治疗. 顾问说，所提交的资料不足以证明拟议的手术在医学上是治疗某种疾病所必需的, 而且这还不足以证明这些手术是为了美容以外的原因. 该员工还声称，拟议的手术是包括在内的搭桥手术的直接结果. 然而, 需要进行手术的情况是由于雇员配偶的肥胖，而不是由于搭桥手术. 此外, 拟议的手术不治疗雇员配偶的肥胖，而是在肥胖治疗后从外表上改善雇员配偶的身体特征. 没有迹象表明手术是为了纠正手术疤痕或意外伤害或出生缺陷的结果. 因此, 雇主福利计划不包括对雇员配偶的腿部进行多次手术切除的福利.
受托人的意见
雇主不需要为雇员配偶拟议的手术切除和相关服务提供福利，包括11月28日完成的实验室工作, 1088.