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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 88-043 - 1989年2月28日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及在雇主福利计划的条款下为助理外科医生提供服务的福利.
背景事实
雇员七岁的受赡养儿子扁桃体及腺样体肿大，喉部及耳部感染复发. 该儿童的医生在临床简历中指出，该儿童健康状况良好，预计在全身麻醉下可以毫无困难地接受扁桃体切除术和腺样体切除术. 1987年8月7日行扁桃体及腺样体切除术. 内科医生在手术中协助外科医生. 手术外科医生表示，他必须使用一名助理外科医生，因为医院规章规定，“在所有重大手术中，手术外科医生必须有一名合格的内科助理医生。.”
雇主拒绝为助理外科医生的费用提供保险，称其认为此类服务不属于保险范围. 它进一步指出，, 因为该服务不在本计划范围内, 它没有责任使雇员免受伤害.
雇员代表表示，拒绝提供助理外科医生服务的福利是没有争议的. 代表认为, 然而, 拒绝的依据是助理外科医生的服务在这种情况下在医学上是不必要的. 该代表声称，雇主有责任使雇员免受供应商收取被认为在医疗上没有必要的服务费用的影响.
争端
雇主是否有责任保护雇员免受助理外科医生在雇员子女扁桃体切除术和腺样体切除术期间收取服务费用的影响?
双方立场
雇员的职位:雇主有责任使雇员免受助理外科医生收取雇员子女扁桃体切除术和腺样体切除术期间服务费用的努力，因为这些服务在医学上是不必要的.
雇主的立场:雇主不负责使雇员免受伤害，因为使用助理外科医生进行扁桃体切除术不在雇主福利计划的承保范围内.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
第三条-福利
所涵盖的服务应限于诊断或治疗艺术疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法. 不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care. 将继续提供医疗上必要的承保服务, 因此，本款不得被解释为减损本条款III所述的计划覆盖范围或资格.
第三条. A. 雇主福利计划第(3)(b)条规定:
(3) 医生服务和其他初级保健
(b) 助理外科医生
如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的情况和手术类型需要此类协助时，积极协助手术医师执行此类手术服务的医生也将获得赔偿.
第三条. A. (10) (g) 3. 的“雇主福利计划”规定:
(g) 利益解释(EOB)，成本控制和保持无害
3. 雇主和妇女协会一致认为，收费过高和保健费用不断上涨是一个共同问题，需要双方共同努力加以解决. 在任何情况下，提供者试图收取过高的费用或对医疗上不必要的服务收取费用, 如计划所界定, 来自受益人, 计划管理人或其代理人应, 经受益人书面同意, 试着解决这个问题, 通过协商解决方案或为提供商发起的任何法律诉讼进行辩护. 计划管理人或其代理人是否代表受益人协商事项的解决方案或为法律诉讼进行辩护, 受益人不承担任何法律费用, 定居点, 与案件有关的判决或者其他费用, 但可能对提供商在本计划项下未提供的任何服务负责. 计划管理人或其代理人应全权控制答辩的进行, 包括对索赔是否应和解或对不利裁决是否应上诉的决定.
讨论
雇主福利计划第三条导言规定，所涵盖的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供. 第三条. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(3)(b)款规定，如果受益人是医院的住院病人, 当受益人的病情和所进行的手术类型需要这种协助时，积极协助手术医生进行手术服务的医生将获得赔偿. 实际上，是第三条规定的要求. A. (3) (b)将助理外科医生服务的承保范围限制在维持病人健康在医学上有必要的情况下. 这些服务是否在医学上是必要的，取决于对所进行手术服务的类型和患者的状况进行审查.
而在这种情况下，医院可能有规定要求医生协助进行大手术, 该规则并未使这些服务成为雇主福利计划规定的医疗必要服务. A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了该文件，并建议，本病例中描述的手术是常规扁桃体切除术和腺样体切除术. 顾问指出，一般认为常规扁桃体切除术和腺样体切除术不需要助理外科医生的服务. 该顾问说，他没有发现任何特殊情况的证据表明，在本案中进行的手术在医学上需要一名助理外科医生在场. 因此, 从该病例的手术类型和患者的病情来看，助理外科医生在医学上都没有必要参加手术.
第三条. A. (10)(g) 3. 《皇冠搏彩中心网站》规定，计划管理人应尝试与试图收取非医疗必需服务费用的供应商进行谈判，或保护雇员免受其害. 雇主是否协商解决方案或为法律诉讼辩护, 雇员不承担与该等费用有关的任何费用, 但可能对未根据本计划提供的服务负责. 这被称为该计划的“保持无害”条款.
在此情况下，雇主拒绝使雇员免受伤害. 雇主声称，此处的争议类似于ROD 84-467(附件中的副本)，其中受托人确定雇主没有责任使雇员免受伤害. 然而，雇主对ROD 84-467的依赖是错误的. 在那里，雇员的配偶被送进医院进行诊断评估和测试. 该决定认为，这些服务在医学上没有必要，并指出，第三条明确排除了为诊断评估而住院的情况. A. (11) (a) 16. 雇主福利计划的成员. 受托人认为, 在这种情况下, 雇主没有义务使雇员免受伤害.
在这里, 另一方面, 助理外科医生的服务并没有被明确排除在保险范围之外. 事实上，这些服务都包括在内，除非医疗上没有必要. 在这一案件中，已确定这些服务在医学上是不必要的. 保持无害条款适用于医疗上没有必要的服务. 因此，雇主必须使雇员免受伤害.
受托人的意见
雇主有责任使雇员免受助理外科医生为在这种情况下并非医学上必要的服务收取费用的影响.