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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

在再保险

员工
雇主
84-708 - 1990年3月13日

董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. 皮尔斯,小., Trustee; Thomas H. Saggau,受托人.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.

背景事实

2月24日, 1986, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据急诊室的记录, 雇员的配偶抱怨发烧及发冷, 出汗, 弱点, 头晕, 头疼, 恶心和食欲减退. 记录显示这些症状在她去急诊室前两周就出现了. 急诊室医生诊断雇员配偶的病情为上呼吸道感染, 给她开了抗生素，并指示她同时服用减充血咳嗽药.

3月13日, 1987, 该雇员15岁的受抚养女儿被送往医院急诊室接受评估和治疗. 根据急诊室的记录, 雇员的女儿抱怨喉咙痛, 就诊前三天开始有轻微发热和淋巴结肿大. 急诊室医生要求抽血检查, 诊断为急性咽炎，开了抗生素.

1987年12月15日，凌晨两点.m.，该雇员到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 根据急诊室的记录, 该员工自诉背部和腹部疼痛, 12月14日晚上开始的恶心和呕吐, 1987. 急诊室医生诊断病人患有肾结石, 给他打了一针止痛，并劝他多喝水, 继续在家服药，第二天早上去看他的家庭医生.

雇主否认了有关三次使用急诊室的指控. 争端

受托人解决争议意见. 84-708页

雇主是否须支付雇员配偶在2月24日到急症室就诊所引致的急症室费用, 1986, 3月13日雇员女儿的急诊室就诊记录, 1987年12月15日雇员急诊室就诊, 1987?

双方立场

雇员的立场:雇主必须支付所有三次就诊的急诊室费用，因为这些服务是在雇主福利计划的承保准则范围内提供的.

雇主的立场:雇主未对皇冠搏彩中心网站工作人员多次询问其在该争议中的立场的信函作出回应.

第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

根据第三条. A. (2)(a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状后48小时内进行紧急医疗，则提供医疗补助.

A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了有关的所有三次急诊室就诊的临床资料. 2月24日, 1986年的急诊室记录显示，雇员的配偶抱怨发烧发冷, 出汗, 弱点, 头晕, 头疼, 恶心和食欲减退. 记录显示这些症状在她去急诊室前两周就出现了. 咨询师建议，在急诊室就诊前48小时内，没有任何迹象表明患者流感样症状的强度增加或改变. 咨询医生认为，病人的症状并非需要紧急治疗的急性医学症状. 相应的, 受托人的结论是，雇主不需要支付2月24日发生的急诊室费用, 1986.

受托人解决争议意见. 84-708页

3月13日, 1987年的急诊室记录显示，雇员15岁的女儿曾抱怨喉咙痛, 在她去急诊室三天前就开始发烧和淋巴结肿大. 咨询医生建议，在急诊室就诊前48小时内，没有迹象表明患者的症状有任何进展或改变. 咨询医生认为，病人的症状并非需要紧急治疗的急性医学症状. 相应的, 受托人的结论是，雇主不需要支付3月13日发生的急诊室费用, 1987.

十二月十五日, 1987年的急诊室记录显示，该雇员曾抱怨背部和腹部疼痛, 恶心和呕吐, 那是在他去急诊室的四小时前开始的, 该员工被诊断患有肾结石，并被注射止痛剂. 咨询医生认为，与肾结石排出有关的剧烈疼痛和恶心是急性医学症状，在这种情况下，有必要进行紧急医疗治疗来治疗这种症状. 相应的, 受托人的结论是，雇主必须支付12月15日发生的急诊室费用, 1987.

受托人的意见

雇主不需要支付因雇员配偶在2月24日到急诊室就诊而产生的急诊室费用, 1986年3月13日雇员的女儿去急诊室, 1987. 雇主须支付12月15日因雇员去急诊室就诊而产生的急诊室费用, 1987.