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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-673——1988年11月17日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供急诊室护理福利的争议的事实和情况.
背景事实
1月9日和1月19日, 1988, 雇员的配偶到医院急诊室寻求医疗评估和治疗. 据1月9日, 1988年急诊室记录, 雇员的配偶有右腿疼痛及高血压的主诉. 急诊室医生诊断雇员配偶的病情为坐骨神经痛(下背部疼痛), 臀部或臀部)在右侧, 并要求口服止痛药和为期三周的物理治疗.
据1月19日, 1988年急诊室记录, 雇员的配偶再次主诉右腿及臀部疼痛. 记录显示，她说经过6次物理治疗后疼痛并没有减轻. 她的医生安排在1月21日对她的腰椎进行MRI(磁共振成像)诊断测试, 1988.
最初, 雇主于1月9日否认了有关使用急诊室的指控, 1988, 但后来为它提供了保险. 雇主否认与1月19日使用急诊室有关的指控, 1988年，理由是没有在出现急性医疗症状的48小时内寻求紧急医疗.
争端
雇主是否负责支付雇员配偶在1月19日的评估和治疗所产生的急诊室费用, 1988?
双方立场
雇员职位:雇主负责支付雇员配偶于1月19日进行评估治疗所产生的急诊室费用, 1988, 因为这种治疗在医学上是必要的.
雇主立场:因出现急性医学症状后48小时内未进行治疗，雇主不负责支付急诊费用.
相关的规定
第三条. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2) 门诊医院福利
(a) 紧急医疗和意外案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
1988年合同Q&A #81-10指出:
主题: 急诊治疗福利的定义
参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (2) (A)和A (3) (i)条
问题:
为紧急医疗或因事故受伤的医疗提供津贴, 但须在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内进行治疗.
1. 这一规定是否包括对下列情况的紧急治疗:
– 痛风引起的急性疼痛?
– 心脏病, 剧烈胸痛, 或者(慢性)心脏病患者的充血性衰竭经历?
– 高血压患者的颅内出血或中风?
2. 是否为超过48小时初始护理限制的紧急治疗后的住院和门诊医院以及医生服务提供福利(例如, 拆除缝线或拆除石膏)?
答:
1. 是的, 因为症状很严重，需要紧急治疗, 即使引起症状的潜在疾病可能是慢性的.
2. 可以，如果后续治疗在本计划范围内.
1981年合约Q&第81-85条规定:
主题: 紧急治疗的后续护理
参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划 & 信托，第III条，第A(2)和A (3) (i)款
问题:
1. 受益人需要在48小时初始紧急护理限制之外提供紧急治疗的后续服务, 也可以在急诊室里看到. 医疗费和急诊费是否都有补贴?
2. 受益人需要急诊室治疗，并在出现急性症状后48小时内接受治疗. 48小时后，急性症状再次出现. 如果受益人在急性症状重现后48小时内去急诊室接受治疗, 医疗费和急诊费是否都有补贴?
答:
1. 在这种情况下，急诊室服务费不包括在内. 然而, 将为医疗费用提供津贴，否则该计划将支付医疗费用.
2. 是的.
讨论
根据第三条. A. (2)(a)雇主福利计划, 如果在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供紧急医疗，则提供医疗补助. Q&第81-10条规定，急诊室服务包括对需要紧急治疗的急性症状的治疗, 即使潜在的疾病是慢性的. Q&第81-85条规定，在需要紧急医疗治疗并在复发后48小时内接受治疗的情况下，对这种反复出现的急性症状的治疗包括急诊室服务.
皇冠搏彩中心网站组织的一名医疗顾问审查了这个病例，并建议在1月19日的急诊室记录中没有任何记录, 1988年的报告表明，雇员配偶的坐骨神经痛病症要么是急性病症，要么是慢性病症的急性加重，需要紧急医疗护理. 咨询师建议，护理评估和医生1月19日的报告中都没有证据, 1988年，表明病人的病情已经恶化或正在恶化. 因为雇员的配偶寻求急诊室治疗不是由于紧急性质的急性医疗症状, 雇主不负责支付因雇员配偶在1月19日接受评估和治疗而产生的急诊室费用, 1988.
受托人的意见
雇主不负责支付因雇员配偶在1月19日接受评估和治疗而产生的急诊室费用, 1988.