受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-620
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
在再保险
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关为雇员配偶获得的医院急诊室服务提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
11月28日，该雇员的配偶被送往医院急诊室, 1987年因背部拉伤和慢性腰痛, 12月7日, 1987年因腰椎间盘突出背部疼痛. 在两次就诊中，她都接受了麻醉注射. 雇员的配偶在过去两年内曾接受骨科医生的治疗. 整形外科医生说病人有背部问题的病史, 包括下背部椎间盘突出, 她去他的办公室和急诊室是适当的. 雇员的配偶说，整形外科医生没有在其办公室存放麻醉品，她只有在需要注射以缓解背部疼痛时才寻求急诊室治疗.
雇主拒绝支付两次急诊费用，因为她的病情并不严重. 雇主说，她的病情是慢性的，她经常为此接受治疗. 雇主声称，雇员的配偶本应在医生办公室而不是在医院急诊室就诊.
争端
雇主是否负责支付雇员配偶在11月28日的急症室费用, 1987年和12月7日, 1987?
双方立场
雇员的立场:雇主负责支付两次急诊室就诊的费用，因为这是医疗上必要的.
员工
雇主
84-620——1988年6月17日
受托人解决争议意见. 84-620
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雇主的立场:雇主不负责支付两次急诊室就诊的费用，因为急诊室服务是用于治疗慢性疾病而不是急性疾病.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(2)(a)条规定:
(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
第三条. A. (3)雇主福利计划(i)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(i)紧急治疗
当由医生提供时, 向接受门诊急诊治疗或因事故受伤治疗的受益人提供津贴, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.
1981年合约Q&A #81-10指出:
题目:急诊治疗福利的定义
参考资料:经修订的1950年及1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (2) (A)和A (3) (i)条
问题:
为紧急医疗或因事故受伤的医疗提供津贴, 但须在出现急性医疗症状或事故发生后48小时内进行治疗.
1. 这一规定是否包括对下列情况的紧急治疗:
-痛风引起的急性疼痛?
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2. 是否为超过48小时初始护理限制的紧急治疗后的住院和门诊医院以及医生服务提供福利(例如, 拆除缝线或拆除石膏)?
答:
根据第三条. A. (2) (a)和第三条. A. (3)(i)雇主福利计划, 如果紧急医疗在出现急性医疗症状后48小时内进行，则提供医疗补助. Q&第81-10条进一步澄清，急诊室服务包括治疗急性症状, 即使潜在的疾病可能是慢性的.
A皇冠搏彩中心网站的医疗顾问审查了这份档案，并指出，雇员的配偶在服务的两个日期都出现了背部疼痛的急性加重. 在这两种情况下，雇员的配偶都在急性疼痛发作后48小时内就诊. 在两次访问期间, 注射麻醉性止痛药, 在第二次访问时, 医生开了一张麻醉止痛药的处方. 12月7日的急诊室记录, 1987年的访问表明雇员配偶的背痛是否持续存在, 入院是必要的，以提供牵引以减轻疼痛. 因为这两次都是在慢性疾病急性加重后48小时内进行的紧急医疗治疗, 雇主负责支付雇员配偶11月28日急诊室就诊的费用, 1987年和12月7日, 1987.
受托人的意见
雇主负责支付雇员配偶11月28日急诊室就诊的费用, 1987年和12月7日, 1987.