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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

In Re

Complainant: Respondent: ROD Case No:

Board of Trustees: Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.

根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一根据雇主福利计划条款提供急诊室保健福利的争议的事实和情况.

Background Facts

该员工于11月26日在其医生办公室通过手术切除了向内生长的脚趾甲, 1986. 当医生做手术时, 他告诉雇员，因为他从11月26日到12月1日不在城里, 1986, 员工应于11月28日到当地急诊室就诊, 1986年换了敷料，让医生检查感染部位.

雇主支付了急诊室医生和用品的部分费用，但拒绝支付使用急诊室设施本身的费用. 雇主声明，根据第三条. A. (3)(i) of the Employer Benefit Plan, 紧急医疗必须在"出现急性医疗症状或发生事故"之后进行.” The Employer contends that the Employee’s emergency room treatment failed to satisfy these conditions; therefore, it is not a covered benefit.

Dispute

雇主是否负责支付雇员在医院急诊室接受后续治疗所产生的急诊室费用?

Positions of the Parties

乙方职位:甲方负责支付乙方在医院急诊室后续治疗所产生的急诊室费用. 治疗在医学上是必要的，是他的医生开的处方.

Employee
Employer
84-518 – June 9, 1988

受托人解决争议意见. 84-518 Page 2

甲方立场:甲方不承担乙方因就诊时无急性医学症状而到医院急诊室随访治疗所产生的急诊室费用.

Pertinent Provisions
雇主福利计划第三条的引言部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.

Article Ill. A. 雇主福利计划(2)(a)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

Article III. A. 《皇冠搏彩中心网站》第(2)款(a)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗是一项承保福利. In this case, 雇员在医生的办公室里做了一个小手术, 需要后续护理(换药). 雇员到当地急诊室接受后续治疗，因为他的医生不在. 尽管他的医生建议雇员在急诊室更换敷料, 在1984年《官方网站》生效之日后，雇主向雇员提供的福利计划小册子包括上述规定，这些规定具体说明了紧急医疗是一项涵盖福利的条件.

在这一案件中，急诊室提供的护理不是由于出现急性医疗症状而引起的，也不属于急诊性质. 因此，雇主不负责支付急诊室费用.

Opinion of the Trustees

受托人解决争议意见. 84-518 Page 3

雇主不负责为雇员在11月28日就诊所产生的急诊室费用提供保险, 1986.