受托人的意见
争议的解决
Case No. 84-418
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
In Re
Employee
Employer
84-418——1987年12月2日
董事会:Joseph P. Connors, Sr., Chairman; Paul R. Dean, Trustee; William B. Jordan, Trustee; William Miller, Trustee; Donald E. Pierce, Jr., Trustee.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划提供口腔手术健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶因上颌骨和下颌骨明显萎缩而去看牙科医生. 他进行了上颌嵴隆胸，并植入下颌骨内种植体以阻止萎缩并支撑剩余的骨. 根据牙科医生的说法，这种手术通常在门诊设施进行. However, 在这种情况下，雇员配偶的医生建议在医院进行口腔手术，因为她有心脏病和心律失常的病史. 雇员的配偶表示，她多次尝试获得事先批准，但未能联系到计划管理人.
在1986年9月之前，雇主的记录没有显示与雇员配偶或其牙科医生有任何联系, 在1986年6月住院三个月后. 雇主拒绝支付与口腔外科手术有关的住院费用，因为没有事先得到计划管理人的批准. 雇主还声明其已根据牙科计划第XX-A条管理牙科福利，并且不负责这些费用的任何额外报销.
Dispute
雇主是否负责为雇员配偶的口腔手术提供医疗福利，包括专业费用和住院费?
双方立场
受托人解决争议意见. 84-418
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雇员职位:雇主负责根据雇主福利计划提供雇员配偶口腔手术的专业费用和住院费的健康福利.
雇主的立场:雇主不负责根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔手术专业费用提供健康福利，因为福利是根据牙科计划的规定管理的. 雇主不负责提供相关住院费用的健康福利，因为事先没有得到计划管理者的批准.
第三条有关规定. A. 雇主福利计划第(1)(g)条规定:
(1)住院医疗福利
(g)口腔外科/牙科手术
如果受益人因医疗需要住院接受第(3)款(e)项所述的口腔外科手术，则向其提供补贴.
只有由于先前存在的健康状况而必须住院并事先得到计划管理人的批准，才可向住院接受牙科手术的受益人提供福利.
Article III. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(3)医生服务和其他初级保健
(e)口腔外科
牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括面部骨复位和线状骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医学上
口腔的活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
受托人解决争议意见. 84-418
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Article III. A. (11)(a) 19. 雇主福利计划规定:(11)一般除外事项
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务. Discussion
Article III. A. (11)(a) 19. 雇主福利计划特别不包括牙科服务，除非在非常有限的情况下.
Article III. A. 雇主福利计划的第(3)(e)条规定了提供福利的有限口腔外科手术. 皇冠搏彩中心网站医疗顾问审查了口腔外科医生提交的资料，认为对雇员配偶进行的牙科手术不属于第三条规定的有限程序. A. (3)(e). 因为雇员配偶的牙科手术不属于第三条规定的口腔外科手术. A. 雇主福利计划的(3)(e)项，不在雇主福利计划范围内.
Article III. A. (1)雇主福利计划(g)规定，如果因医疗需要住院接受第三条所列的口腔外科手术，则提供医疗补助. A. (3)(e). 第三条还规定了住院津贴. A. (1)(g)由于受益人先前存在的健康状况而需要住院接受牙科手术，并且事先得到计划管理人的批准时.
雇主已制定了程序，以便在无法获得特定人员的情况下，转介受益人要求事先批准的请求. 而雇员的配偶声称，她曾多次试图联系两名福利顾问，要求事先批准, 她无法提供这种企图的任何文件或其他证据. In addition, 在手术完成之前，雇主和保险公司都没有与雇员配偶或口腔外科医生的任何联系记录. 由于雇员配偶的口腔手术不在第三条所涵盖的程序之列. A. (3)(e)雇主福利计划, 事先未得到计划管理人的批准, 患者的住院治疗不符合第三条规定的保险要求. A. (1)(g)雇主福利计划.
受托人的意见
雇主不负责根据雇主福利计划为雇员配偶的口腔手术提供健康福利或支付相关住院费用.