受托人的意见
争议的解决
情况下没有. 84-367
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对受托人的看法 _____________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
在再保险
员工
雇主
84-367——1987年10月5日
董事会:Joseph P. 康纳斯老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了这一争议的事实和情况，该争议涉及根据雇主福利计划的条款提供与牙科手术有关的住院医疗福利.
背景事实
牙科医生确定雇员配偶需要牙科手术以移除阻生臼齿:由于雇员配偶有室性早搏史, 牙科医生在医院的门诊外科设施里做了这个手术.
雇主根据牙科计划向麻醉师和牙科外科医生支付最高限额的服务费，并根据雇员福利计划向医院支付费用. 雇主随后试图收回住院费, 指出没有证据证明雇员的配偶先前患有需要住院治疗的疾病，而且医院账单是错误支付的. 雇员在雇主福利计划下寻求医院服务的保险以及牙科医生和麻醉师服务的全额福利.
争端
雇主是否负责支付雇员配偶的医院门诊手术服务及相关专业服务的福利.
双方立场
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申诉人的立场:雇主负责支付与牙科手术有关的医院和专业服务的费用，因为雇员的配偶患有需要住院治疗进行牙科手术的疾病.
被告的立场:雇主不负责支付与牙科手术有关的医院和专业服务的福利，因为没有预先存在的健康状况需要住院接受牙科手术.
相关的规定
第三条. A. 1984年雇主福利计划(l)(g)部分规定:
(g)口腔外科/牙科手术
此外，受益人只有在已有疾病需要住院治疗并事先得到计划管理人批准的情况下，才能因牙科手术住院.
第三条. A. 雇主福利计划(3)(e)规定:(e)口腔手术
牙科服务不提供福利. 然而, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术仅与强直性咬合(舌结)颞下颌关节功能障碍有关, 只有在医疗需要的时候
和口腔整形问题有关. 口腔活组织检查
因意外需要牙科服务讨论
根据第三条. A. (1)(g)雇主福利计划, 与牙科手术有关的住院服务，只有在因先前存在的健康状况而在医疗上有必要且事先得到计划管理人批准的情况下，才提供津贴.
在这种情况下, 根据牙科医生的说法, 牙科手术是在一家医院的门诊手术环境下对雇员的配偶进行的，因为她有多处PVC的病史
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心. 这是执行操作之前的要求, 牙科医生就雇员配偶的健康问题咨询了其内科医生和心脏病专家. 心脏病专家在牙科手术前的一封信中建议牙科医生，“这名年轻女子似乎有简单的室性早搏，没有任何结构性心脏病的证据。. 这是一种良性的情况，这些人患恶性心律失常或手术或麻醉困难的风险并不会增加.在考虑医院的付款账单时, the 雇主 contacted an anesthesiologist who had attended at a separate surgical procedure on the 员工’s spouse; the anesthesiologist indicated that he was not aware of any specific medical problems at that time which warranted special attention during the procedure for which he provided anesthesia. 虽然他之前就有健康问题, the 员工’s spouse was not at increased risk because of it and did not require hospitalization; the hospital services were therefore not covered under the 雇主 Benefit Plan.
根据第三条. A. (3)(e)雇主福利计划, 与牙科服务有关的医生服务仅在因事故而需要时才包括在内. 雇主根据牙科计划支付麻醉师和牙科医生的费用. 由于牙科福利是根据煤炭工资协议第XX- a条规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
雇主不负责支付与雇员配偶的牙科手术有关的医院服务的费用, 或根据雇主福利计划支付牙科医生及麻醉师服务的福利.