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受托人的意见
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In Re
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-315——1987年1月30日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. Dean,受托人; William B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国矿工联合会1950年福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供正畸治疗健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶有很深的闭合咬痕, 多颗缺牙, 和咬合不正, 是什么导致她的颞下颌关节反复持续疼痛和头痛. 经过大约三年的药物保守治疗，未能减轻疼痛和头痛, 她被她的家庭医生转介到口腔外科治疗颞下颌关节功能障碍. 口腔外科医生建议进行正畸治疗，然后放置固定桥, 把她介绍给正畸医生, 曾为雇员的配偶安装矫齿器(牙套).
雇主拒绝为雇员配偶的正畸治疗提供健康福利.
争端
雇主是否负责为雇员配偶的正畸治疗提供健康福利?
各方立场
雇员职位:雇主负责为雇员配偶的正畸治疗提供健康福利，因为治疗的目的是纠正TMJ功能障碍.
雇主的立场:雇主不负责雇员配偶的正畸治疗，因为这是一项牙科服务，不是雇主福利计划所涵盖的福利.
相关的规定
第三条. A. 1984年雇主福利计划(11)(a)部分规定:
(11) 一般的除外
(a) 除本计划中另有规定的特定除外事项外, 以下情况也不提供福利:
19. 牙科服务.
iii a条. 1984年雇主福利计划第(3)(e)条规定:
(e) 口腔外科
牙科服务不提供福利. However, 如果由牙科医生或普通外科医生进行以下有限的口腔外科手术，则可获得福利:
颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
仅与强直性舌结(舌系带)有关的系带切除术
颞下颌关节功能障碍, 只有在医学上必要且与口腔整形问题有关的情况下
口腔活组织检查
因事故直接导致需要牙科服务
Q&81-15州:
主题: 牙科及口腔外科服务
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & Trusts,
第III条A (3) (e)款
Other: 1981年合约Q&A #81-16
问题:
下列牙科及口腔外科手术是否包括在本计划内?
a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 牙龈成形术，牙槽成形术，前庭成形术?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 下颌骨前突切除术?
f. 下颌骨钉?
g. 口腔正畸学?
Answer:
上面列出的牙科和口腔外科手术, 当在医院进行时, 只有当它们是治疗疾病或受伤的一部分时才被包括在保险范围内. Examples of this would be: (1) the 拔牙 during emergency treatment of extensive facial damage resulting from an auto accident; (2) the 拔牙 during treatment of cancers of the head and mouth; and (3) the insertion of a 下颌骨钉 to repair a fractured jaw.
除上段规定外，上述七项程序均不包括在《皇冠搏彩中心》内.
Q&第81-88条规定:
主题: 口腔矫形手术
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & Trusts,
第III条，第A (3) (e)和(m)以及A (11) (A) 19条
问题:
颞下颌关节功能障碍的治疗是否有益处?
Answer:
不需要，除非治疗涉及:
1. the use of corrective external orthopedic appliances; or
2. 矫正手术，特别是重新定位颞下颌关节.
如果任何一种治疗是由口腔外科医生进行的, 必须事先获得计划管理人的批准.
治疗T不提供福利.M.J. 其中包括植入假牙吗.
讨论
第三条. A. (11)(a)19. 的雇员福利计划，以及Q&81-15，特别排除了牙科服务的保险，除非在非常有限的情况下. 正畸是牙科的一个分支，它使用机械装置(如.g.(牙套)，以防止和纠正牙齿位置不整齐和错牙合. 因此，正畸治疗是一项牙科服务，并不包括在雇主福利计划内, 除非在非常有限的情况下. 因为这个案子不涉及那些有限的情况, 雇员配偶接受的正畸治疗不包括在雇主福利计划内.
此外，第三条. A. 雇主福利计划的第(3)(e)项为因事故直接导致所需的有限口腔外科手术和牙科服务提供福利. Q&A 81-88为颞下颌关节功能障碍的治疗提供了益处，当治疗涉及到使用矫正外矫形器或矫正手术来重新定位颞下颌关节时. 建议雇员配偶接受的正畸治疗并非口腔手术, 也不是事故的直接结果. 正畸治疗包括使用正畸矫治器(牙套)，而不是矫形的外部矫形器. 因为雇员配偶的正畸治疗不是口腔手术, 不是事故的直接结果，不需要矫形外置矫形器, 它不在雇主福利计划范围内.
由于牙科福利是根据煤炭工资协议第XX- a条规定的，受托人有权解决仅涉及第XX条规定的福利的争议, 受托人不得处理有关牙科计划福利的争议.
受托人的意见
雇主不负责为雇员配偶的正畸治疗提供健康福利.