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受托人的意见
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在再保险
原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-241——1987年5月27日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长,受托人;
威廉·B. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald R. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供受精程序福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员的配偶, 由于长期的不孕史, 接受了一个受精过程，称为“配子输卵管内移植”(GIFT)。. GIFT程序包括向女性注射激素以刺激成熟卵子的发育. 然后通过手术取出卵子, 与捐赠者的精子混合, 然后通过导管转移回输卵管进行潜在的受精. 这个过程被称为体内受精，因为预期的受精是在体内进行的, 而体外受精发生在体外.
1984年12月, 雇员的配偶致电雇主以确定体外受精是否属于承保的福利. 她被告知，常规的实验室工作和与手术相关的腹腔镜检查将被支付, 但与体外受精本身有关的任何费用都不包括在内, 因为这是一个实验程序. 该雇员的配偶随后于1985年7月进行了GIFT手术. 她的医生和美国生育学会已经告知她，他们不考虑GIFT程序, 受精:体内受精的一种方式, 作为实验. 雇员支付了医院和医生的费用，然后将账单转给雇主的保险公司, 哪个公司全额偿还了雇员.
员工的配偶没有因GIFT程序而怀孕，因此计划重复该程序. 1986年1月, 她打电话给雇主，要求提供一封信，说明GIFT是报销的医疗费用，并重复说明
程序将包括在内. 雇主随后确定其保险公司错误地支付了1985年7月程序的福利, 以及雇主及其保险
承运人向员工发送信函，说明第一次GIFT程序的付款是错误的，并且该程序不包括在内. 雇主要求全额退款，并表示计划不包括自然受精的替代程序，因为它们既不是医学上必需的，也不是计划中规定的. 雇主拒绝为与GIFT程序有关的所有服务提供保险, 包括实验室, x光和医生收费.
争端
雇主是否负责为GIFT程序提供福利?
双方立场
员工立场:员工认为，GIFT程序有利于自然受精和人工授精, 因此应该被覆盖.
雇主的立场:雇主认为GIFT程序不是人工授精程序，计划中没有特别规定, 因此被排除在本计划承保范围之外.
相关的规定
第三条. A. (3) (o) 7. 的“雇主福利计划”规定:
7. 如果服务是由有执照的妇科医生提供的，则提供人工授精的福利.
第三条. A. (11) (a) 27. 的“雇主福利计划”规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
27. 本计划未特别提供的任何类型的服务、用品或治疗.
讨论
第三条. A. (3) (o) 7. 为人工授精提供福利的州, 由美国妇产科医师学会的《皇冠搏彩中心网站》定义的一种程序, 用人工方法将精液引入阴道。. 除了, 学院生殖内分泌学委员会主席已经声明，GIFT手术不被认为是人工授精. 虽然该计划确实涵盖人工授精, 体内和体外程序与人工授精程序不同，因此不包括在第三条规定的范围内. A. (11)(a) 27.
受托人的意见
雇主不负责支付GIFT程序及其相关费用.