______________________________________________________________________________
受托人的意见
______________________________________________________________________________
在再保险
原告: 未亡配偶
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 84-240——1986年12月18日
董事会:Joseph P. 康纳斯,老., Chairman; Paul R. 院长，受托人. Jordan,受托人; William Miller,受托人; Donald E. 皮尔斯,小.,受托人.
根据美国煤矿工人联合会(“UMWA”)1950年福利计划和信托的第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关根据雇主福利计划条款为租用Aqua K加热垫系统提供健康福利的争议的事实和情况.
背景事实
雇员未亡配偶的医生为其开具了Aqua K加热垫系统，用于治疗由椎间盘突出引起的手臂滑囊炎和严重的背部疼痛.
Aqua K加热垫系统以租赁方式提供给雇员的未亡配偶，通过塑料垫的线圈循环加热水，以恒定温度提供治疗性热量. 雇主否认收取租赁设备的费用.
争端
雇主是否负责支付Aqua K加热垫系统的租金?
双方立场
尚存配偶的职位:雇主须负责支付Aqua K加热垫系统的租金.
业主立场:业主不负责支付Aqua K加热垫系统的租金，因为该设备不适合家庭使用，因为患者既不是在家，也不是在治疗褥疮, 它不符合耐用医疗设备的准则，因为它主要不是为医疗目的而制造的.
相关的规定
雇主福利计划第三条导言中规定:
承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供, 或计划另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内.
雇主福利计划第III (A)(6)(d)条规定:
(d) 医疗设备
提供租金或租金福利, 在适当的地方, 购买适合家庭使用的医疗设备时，经医生确定为医疗需要.
Q&81-38州:
主题: 医疗设备和用品
参考资料:1980年修订 & 1974年福利计划 & 信托，第III条，第A (6)(d)和(e)条，以及第A (7)(A)和(d)条
问题:
本计划涵盖哪些医疗设备和用品?
答:
A. 根据家庭保健服务和设备条款, 提供租金和福利, 在计划管理人决定的适当情况下, 购买适合家庭使用的医疗设备和用品(包括有效使用设备所必需的物品)，但经医生确定为医疗需要. 这些物资和设备包括但不限于以下内容:
1. (a)能够承受(i)使用的耐用医疗设备(DME).e., 通常可以租用), (b)主要并通常用于服务医疗目的, (c)在没有患病或受伤的情况下，一般来说对人是无用的, (d)适合在家中使用. 包括DME项目的例子是手杖, 盥洗用具及其他安全卫浴设备, 家用透析设备, 医院的病床和床垫, 铁肺, 骨科框架和牵引装置, 氧气帐篷, 病人电梯, 呼吸机, 喷雾器, 助行器和轮椅.
2. 维持居家或卧床的受益人生活所需的医疗用品. 有盖补给的例子是灌肠补给, 一次性床单和卫生巾(也称为“Chux”或“蓝色卫生巾”), 家庭管理开放性或渗水伤口的用品, 加热垫(仅用于治疗)和胰岛素针和注射器.
3. 第III条第A (6)(e)节规定的氧气.
B. 根据“其他福利”条款，提供以下福利:
1. 医生在医学上需要时开具的矫形术和假体器械, 包括有效使用所必需的物品. 这些包括但不限于以下项目:
– 代替身体内部或外部部位(牙齿除外)的假体装置, 比如心脏起搏器, 颌面器械和替代所有耳或鼻的器械, 以及用于失禁患者的废物收集和保留装置.g.、导尿管、造口袋及用品)
– 乳房切除后的假体，包括手术胸罩
– 腿部，手臂，背部和颈部支架
– 树桩放养和马具(见第3条A (7)(A) 5节)
– 外科长袜(见1981年合同Q)&A #46)
– 矫形鞋和矫正器(见第III条A (7)(A) 7和8)
2. 助听器(见第i条A (7) (d)款).
C. 具有方便性质或不需要专业判断的项目, 购买或使用的建议或说明不包括在福利范围内. 此类物品的例子有:普通支撑(裤袜)软管, 吊袜腰带, 一次性纸杯或毛巾, 棉花球, 棉签, 急救绷带, 运动器材, 脚垫用于拇囊炎或老茧.
上述A和B项下的承保项目不受共同付款的约束.
讨论
尽管耐用医疗设备项目可能符合Q . 1中概述的标准&A 81-38, 只有在治疗疾病或受伤是合理和必要的情况下，才纳入雇主福利计划. 医生说病人需要Aqua K垫来治疗滑囊炎和腰椎间盘突出引起的背痛. 局部热敷是医学上必要和适当的措施，以减轻这两种情况引起的疼痛. 然而，一个普通的加热垫可以达到同样的目的，并且可以以更低的成本提供. 雇员未亡配偶的医生表示，可以使用普通的加热垫, 但Aqua K系统更受青睐，因为它不太可能引起烧伤. 提交给受托人的有关Aqua K系统的信息表明，如果使用不当，它也有可能造成烧伤. 选择Aqua K系统而不是普通加热垫的原因并非如此, 因此, 足以证明Aqua K系统的医疗必要性和合理性，而不是普通的加热垫.
受托人的意见
雇主不负责支付Aqua K系统的福利.