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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________
投诉人:被投诉人:ROD案件编号:
校董会:
员工
雇主
1982年1月26日
在再保险
Harrison Combs, Chairman; John J. O 'Connell，受托人，Paul R. 迪恩,受托人.
根据1950年美国联合煤矿工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条，并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人已经审查了有关整形手术期间激光治疗程序覆盖范围的争议的事实和情况，并在此提出他们对此事的意见.
背景事实
该员工的妻子于2月接受了矫正手术, 1981, 治疗她鼻子上的伤. 事先获得了计划管理员的手术批准. 在手术过程中, 外科医生用激光封闭病人的内皮表面, 减少对周围组织的创伤, 做一个消毒的伤口, 减少失血.
保险公司支付了1750美元的手术费.但拒绝了650美元的费用.该激光器的使用，基于这种使用是实验性的. 该航空公司还否认了100美元的费用.00美元的麻醉前服务，它认为是过度的.
问题或争议
雇主是否负责手术期间激光的使用和麻醉前的服务?
各方立场
员工认为保险公司应该支付使用激光的费用，因为事先获得了计划管理者的手术批准. 雇员还声称，激光的使用不是创新的或实验性的，医生已经证明了其使用的合理性. 他还认为，麻醉前服务通常与住院病人手术前一晚获得的服务相同，因此应包括在内.
受托人的意见
连杆箱编号. 254
第二页
雇主:保险公司拒绝在手术中使用激光的保险是基于第三条, 雇主计划A (10) (A) 24, 哪条规定使用新科技医疗仪器及实验性治疗的收费不包括在付款范围内. 除了, 保险公司认为100美元的麻醉前费用应该包含在250美元的麻醉费用中. 他们认为这一费用过高，拒绝起诉是根据第三条A (10) (A) 12. 最后, 雇主声称他只是在手术前解释了雇主计划中有关手术的条款, 但没有授权具体收费.
相关的规定
雇主福利计划第III条A (10) (A) 12、24条规定如下:
(a)除了《皇冠搏彩中心》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
12. 由计划管理人单独决定的超额费用.
24. 使用新科技医疗仪器及试验性治疗的收费.
问题和答案#62:“主题:费用上限
参考资料:1950年修订 & 1974年福利计划 & 信托、艺术. 三世,教派. A (10)(a) 12.
”的问题:
“回答:
“1. 是的. 1950年和1974年福利计划和信托的受托人有权拒绝支付由受托人单独确定的“过度收费”.”
受托人的意见书. 254
第3页
必须平等对待受托人准则下的申请人.
讨论
根据第三条, 雇主计划A (10) (A) 24, 使用新技术医疗设备和试验性疗法的治疗不包括福利. 一般来说，激光的使用不被认为是实验性的. 关于对雇员妻子进行的手术类型, 然而, 激光的使用仍在研究中，被认为是实验性的. 因此，该治疗不属于雇主计划的承保范围.
除了, 根据第三条, 雇主计划A (10) (A) 12, 雇主无须向计划管理人支付费用, 由他自行决定, 确定是过度了吗. 计划管理员已经确定了100美元.50美元的麻醉前服务费是多余的. 因为这项决定是由计划行政官作出的, 雇主没有义务支付费用. 和, 因为决定收费是否过高完全由计划管理人自行决定, 受托人不得就收费的合理性作出评论.
雇员索赔, 然而, 雇主应支付因事先获得计划管理者对手术的批准而被拒绝支付的费用. 雇主声称他没有批准被否认的具体指控. 受托人可能无法解决此争议. 根据劳工部授予受托人的ROD豁免, 受托人只能解决在雇主计划条款下产生的争议. 而且，雇主计划并没有解决在获得事先批准后是否必须支付手术费用的问题. 因此, 即使假设雇员正确地陈述雇主确实事先批准了费用, 受托人无权评论这是否足以作为要求雇主支付被拒绝支付的费用的依据.
受托人的意见
受托人认为，雇主不需要支付手术期间使用激光的费用. 除了, 因为计划管理员认为100美元的麻醉前服务费用过高, 雇主不需要支付此项费用. 最后, 劳工部给予的豁免并不授权受托人就雇主是否事先批准了后来被拒绝的具体收费问题发表评论.