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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主(计划管理人)
连杆箱编号. 1980年2月7日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人

根据1950年美国联合九工人福利计划和信托皇冠搏彩中心网站第九条, 并根据美国劳工部授予的豁免授权, 受托人审查了有关支付口腔手术费用的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

投诉人是一名在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 该员工被转介到牙科医生治疗下颌骨萎缩，无法正常咀嚼. 雇员有一个次要的问题，导致下颌骨脱臼，因为他的下颌垂直尺寸的损失. 牙科医生建议进行前庭成形术，这是一种手术，涉及员工下颌组织附件的重新定位和降低, 从而暴露出更多的骨头. 这块骨头随后被从他大腿上取下的皮肤移植物覆盖.

计划管理人是选定的机构，作为雇主福利计划的第三方管理人, 并为保险公司向本计划支付医疗索赔. 计划管理人最初拒绝事先批准进行这项手术，理由是这是一项口腔外科手术，不在该计划的承保范围内. 计划管理人与保险公司联系，以进一步考虑这一索赔. 经保险公司的外科顾问审查, 保险再次被拒绝，理由是这不是提供福利的牙科手术.

问题或争议

治疗下颌骨萎缩是否包括在福利范围内?

各方立场

投诉人:员工质疑为该程序提供的保险范围. 另外, 雇主代表和该计划的第三方机构的客户主管的立场是，由于其严重性和复杂性，拟议的程序应属于承保福利, 而且它不是通常被认为是牙科手术的小类型的外科手术.g. 拔除阻生智齿. 该手术还需要将患者大腿的皮肤移植到牙龈上. 由外科医生从大腿向口腔以外的其他部位进行此种移植的, 这将是一个有保障的程序.

被告:保险公司不负责承保这一程序. 保险公司的外科顾问认为，前庭成形术与皮肤移植是一种口腔外科手术. 根据第三条A节. (3)(e)计划的口腔手术, 前庭成形术不是四种有限的口腔外科手术之一，因此, 不在保险范围内. 计划管理人同意保险公司的立场.

国家有关规定

o 第11条A款. 雇主计划的第(3)(e)条规定如下:

牙科服务不提供福利. 然而, 以下有限的口腔外科手术提供福利, 如果是由牙科医生或普通外科医生做的:

颌骨肿瘤(上颌骨和下颌骨)
颌骨骨折，包括复位和固定
面骨骨折
系带切除术，仅与紧直性舌结有关(舌结)

o 第三条A款. (10)(a)第19条雇主计划特别排除以下情况:

牙科服务

o 1978年合同问答#48, 由受托人于六月二十一日批准, 1978, 规定如下:

问:下列牙科手术是否包括在1978年协定内?

a. 拔牙?
b. 牙龈切除术，牙槽切除术，包膜切除术?
c. 龈成形术,alveoplasty?
d. 治疗牙齿脓肿?
e. 以上住院?

答: 拔牙, 当在医院进行时, 与提取相关的费用只有当它们是治疗疾病或伤害的一部分时才会被支付，而这种疾病或伤害本身就是一种保险福利. 这方面的例子是在治疗涉及大面积面部损伤的车祸期间拔除牙齿, 或者在头颈部癌症治疗期间.

除了这项规定之外, 《官方网站》不包括上述任何程序, 因为牙科服务被明确排除在保险范围之外, 除了在A部分口腔外科福利中列出的那些. (3)(e). 其中包括手术治疗:

– 颌骨肿瘤
– 颌骨骨折，包括复位和固定
– 面骨骨折
– 系带切除术，当涉及到强直性舌结(舌系带)时

讨论

雇主计划为四种有限的口腔外科手术提供福利, 如果是由牙科医生或普通外科医生做的. 根据牙科医生的陈述, 前庭成形术被推荐用于治疗严重的下颌骨萎缩. 口腔手术的好处只提供治疗肿瘤或下颌骨骨折. 1978年合同问答#48进一步澄清，这种类型的牙科和口腔外科手术不属于保险范围，除非它们是治疗疾病或伤害的一部分，否则这些疾病或伤害属于保险范围. 事实上，为了覆盖下颚裸露的骨头，需要从大腿处移植皮肤，这是手术的次要目的. 前庭成形术被认为是治疗下颌骨萎缩的一种牙科问题. 根据雇主计划的规定, 前庭成形术不是四种口腔外科手术中的一种.

受托人的意见

受托人(以2票对1票)认为，保险公司不负责支付雇员为治疗下颌萎缩而进行的口腔外科手术所产生的账单.