受托人的意见
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对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

在再保险

原告:
被申请人:
连杆箱编号. - 1979年9月21日

Board of Trustees: Harrison Combs, Chairman; John J. O’Connell, Trustee; Paul R. 迪恩,受托人.

Pursuant to Article IX of the United Mine Workers of America 1950 Benefit Plan and Trust; and under the authority of an exemption granted by the United States Department of Labor, 受托人审查了有关支付急诊室费用的争议的事实和情况，并在此就此事发表意见.

背景事实

雇员是在职矿工，有资格享受雇主计划规定的健康福利. 周日, 5月7日, 1979, 雇员将其配偶带到医院急诊室治疗疾病. 支付账单(45美元).(75)雇主的保险公司以配偶在出现医疗症状48小时内未去急诊室为由拒绝提供保险, 按照计划条款的要求. 在这方面，对事实存在争议. 雇员的代表说他的配偶在星期五生病了, 5月4日下午3点医院就关门了，带她去看医生是不可能的.m. 周五开门，直到周一才开门. 雇主的保险公司已提交了一份急诊室记录的副本，其中包含以下描述配偶投诉的手写注释:“喉咙痛, 鼻塞, 咳咳——5天。”. 诊断为:“URI(上呼吸道感染)”, 急性胃炎, 中耳炎(中耳炎症),和急性尿路感染.

争端

这一争议涉及保险人拒绝支付根据1978年《皇冠搏彩中心网站》第20条建立的雇主计划所涵盖的雇员的受抚养人的急诊室服务费用.

双方立场

雇员代表的立场:代表声明雇主的配偶在星期五生病了, 5月4日, 1979年，她的病情恶化，直到她被带到

矿工保险承保人

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5月6日，星期天，急诊室，因为她不可能在正常时间去看医生.

雇主保险公司的立场:保险公司声明赔偿金将会毫无疑问地支付.如果雇员的配偶在48小时内去了医院. 保险人认为配偶在出现症状5天后才去医院, 并相信急诊室的记录和打电话给医院核实信息证实了这一立场.

国家有关规定

第三条A款第2款(A)项规定，如果受益人在出现医疗症状后48小时内接受紧急医疗治疗，则向其提供津贴.

o 1978年合约Q & 经受托人于1978年5月17日核准的第48条规定如下:

问题:

为紧急治疗提供津贴, 但须在出现医疗症状(或发生事故)后48小时内进行治疗. 本规定是否包括下列待遇:

-用于痛风引起的急性疼痛?
-用于心脏病发作、严重胸痛或充血性心力衰竭的患者

(慢性)心脏病?
-高血压患者的颅内出血或中风?

答:
是的, 因为症状是急性的，需要紧急治疗，即使最终导致这种情况的疾病可能是慢性的.

讨论

Q & 第45条通过区分与慢性疾病有关的医学症状和急性症状，进一步澄清了急诊室福利的48小时限制. 皇冠搏彩中心网站的政策是支付在出现急性症状后48小时内提供的急诊室服务.

医疗记录显示病人的U.R.I. 已存在5天，但未提及急性尿路感染或急性胃炎的发病时间. 向养恤皇冠搏彩中心网站提供的医学意见表明，这些症状的性质以及在诊断尿路感染和胃炎时使用"急性"一词表明，急性症状的发作和治疗是在Q所述的48小时限制内发生的 & A #45.

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受托人的意见

受托人认为，保险公司必须支付雇员配偶的急诊费用.