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受托人的意见
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在再保险
发牢骚的人 : 员工
被调查者 : 雇主
ROD案例编号: 16-0015 - 2020年12月7日
受托人: Michael Buckner, Michael H. 霍兰德，迈克尔O. McKown,
约瑟夫·R. Reschini
受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.
背景事实
在2018年秋季的几周时间里, 申诉人的配偶左膝疼痛. 2018年11月，她接受了x光检查和膝盖核磁共振检查. 基于这些诊断测试和身体检查, 她的医生诊断她患有半月板撕裂. 医生建议对她的左膝进行关节镜手术来修复撕裂. 12月13日, 2018, 申诉人的配偶左膝接受了关节镜手术, 在此期间修复内侧和外侧半月板撕裂. 被告否认外科医生开出的3,344美元的费用.00美元，麻醉师900美元.00, 作为“未覆盖”，说明该计划不包括他们认为是实验性或研究性的服务.
争端
被告是否需要向外科医生和麻醉师支付与12月13日进行的关节镜膝关节手术有关的费用, 2018?
双方立场
投诉人的立场申诉人配偶于2018年12月13日因医学需要接受膝关节镜手术. 手术和麻醉的费用在雇主福利计划中包括, 因此被告应支付这些费用.
被申请人的立场手术和麻醉的费用不在雇主福利计划的福利范围内.
相关的规定
2016年雇主福利计划第三条部分规定:
第三条福利待遇
…承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，这些服务应在适当的护理水平上提供，或在本计划中另有规定. 医生规定的程序或护理水平并不意味着它在医学上是合理的或必要的，也不意味着它在本计划范围内. 在确定合理性和必要性的问题上, 将适当考虑提供服务的社区医生的习惯做法.
不合理和不必要的服务包括, but are not limited to the following: procedures which are of unproven value or of questionable current usefulness; procedures which tend to be redundant when performed in combination with other procedures; diagnostic procedures which are unlikely to provide a physician with additional information when they are used repeatedly; procedures which are not ordered by a physician or which are not documented in timely fashion in the patient’s medical records; procedures which can be performed with equal efficiency at a lower level of care.
雇主福利计划第III (A)(3)(A)和(d)条部分规定:
(a.) 手术的好处
福利是为受益人治疗疾病所必需的外科手术服务提供的，包括手术和切割程序(包括通常和必要的术后护理), 受伤, 骨折或脱位, 哪些是由医生在医院内或医院外进行的.
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(d.) 麻醉服务
为在医院内或医院外的外科或产科病例中提供麻醉药提供补助, 由医生管理和计费, 除了外科医生和他的助手, 谁不是公司的雇员, 也没有补偿, a hospital laboratory or other institution; or by a nurse anesthetist.
第三条.A (11) a. 《皇冠搏彩中心网站》第23条部分规定:
(11) 一般的除外
(a)除了《皇冠搏彩中心网站》中另有规定的具体除外事项之外, 以下情况也不提供福利:
(二十三)使用新技术医疗器械治疗的收费, 本质上是实验性的治疗.
讨论
《皇冠搏彩中心网站》第三条规定，将为医生为治疗疾病或受伤而下令进行的医学上合理和必要的程序提供福利. 然而, 雇主福利计划特别指出，“未经证实的价值或目前有用性可疑的程序”不被认为是合理或必要的. 2018年12月, 申诉人的配偶接受了关节镜手术以修复膝盖半月板撕裂. 雇主否认手术和麻醉索赔不属于雇主福利计划的服务范围. 拒绝的理由是，该计划不包括被认为是实验性或调查性的服务.
养恤皇冠搏彩中心网站医务主任的意见是，关节镜手术在医学上是必要的，而不是实验性的. 这一意见是根据医务主任对医疗记录的审查得出的, 医疗保险覆盖率, 若干健康计划的覆盖范围, 专业学会指南, 以及咨询一位在医学审查方面经验丰富的整形外科医生. 医务主任指出，保守治疗已经失败，索赔人配偶的症状正在恶化. 进一步, “骨科医生强烈认为，当患者保守治疗失败时，关节镜手术是治疗伴有机械症状的半月板撕裂的社区标准.“因此，关节镜手术是合理的，也是医学上必要的.
医务主任还认为，外科医生在手术前几乎没有证据表明存在严重的退行性疾病. 因此, 医务主任认为，申诉人配偶的关节镜手术"是合理和必要的，可解决进展性症状，并可能防止或延迟膝关节置换术.”
雇主关于关节镜手术是实验性的立场被驳回. 据皇冠搏彩中心网站医务主任说, “实验性的否认通常是针对新的、未经证实的治疗方法, 或者根据研究方案提供治疗.“这两个标准在本案中都不符合. 治疗不是根据研究方案提供的, 如前所述, 在这种情况下，关节镜手术是一种可接受的治疗选择. 医务主任认为，根据第三条，关节镜手术不应被视为实验性手术.A (11) a. (23)雇主福利计划.
受托人的意见
2016年雇主福利计划第三条规定了合理和必要的服务范围. 雇主须支付12月13日向申诉人配偶进行的关节镜手术及相关麻醉费用, 因为手术是合理和必要的.