对受托人的看法 ______________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
16-0010 - 2018年11月1日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德逊和约瑟夫. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于2月18日星期六去了当地急诊室, 2017, 大约早上8点58分.m. 据报道，她的主诉是流感样症状, 包括咳嗽, 鼻塞, 还有三天前开始的喉咙痛. 除了咳嗽和清鼻分泌物, 体检和实验室检查的结果都在正常范围内. 医生给她开了达菲预防流感，她出院了. 被告否认了急诊室就诊的指控, 说明病人的症状还没有严重到需要去急诊室.

争端

投诉人的配偶于2月18日到急症室就诊，投诉人是否须支付急症室费用, 2017?

双方立场

投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划(“EBP”)的承保福利。. 申诉人的配偶就她所经历的症状寻求适当的医疗护理，因为她认为这些症状与流感有关. 她和她丈夫去了急诊室, 在同一次急诊室就诊期间，他被诊断出患有甲型流感.

被投诉人的立场:由于申诉人配偶的症状，急诊费用不包括在环境保护局之内, 就像急诊室记录里写的那样, 不符合紧急护理标准.

受托人的意见，ROD个案编号. 16-0010页2

有关规定.2016年版EBP (2)(a)规定:

第三条利益a. 健康的好处

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件
补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.A.《皇冠搏彩中心网站》(2)(a)规定，在出现急性医疗症状后48小时内寻求医疗紧急情况治疗的医院门诊部，可享受紧急医疗治疗的福利. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了这一案件的医疗记录，确定在没有严重症状的情况下, 这不是医疗紧急情况. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任的意见是，急诊室记录显示有轻度患病的证据, 谁能等着看她的初级保健医生呢.

申诉人的配偶报告说，在2月18日去急诊室之前，她已经有3天出现类似流感的症状, 2017. 投诉人配偶的信, 上诉否认, 说她在去急诊室之前因为严重的症状整晚都没睡. 进一步, 她说，她病得太重，不能开车去最近的紧急护理机构，也不能等两天去看她的初级保健医生.

根据皇冠搏彩中心网站医务主任的调查结果，申诉人的医疗记录只显示为"轻微患病", 2月18日到急诊室就诊的急诊室设施收费, 2017, 不属于EBP的承保范围. 因此，被投诉人只负责本计划所涵盖的任何相关费用.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 申诉人不需要支付申诉人配偶2月18日在急诊室就诊的设施费用, 2017. 然而, 被投诉人应负责雇主福利计划承保的任何相关费用.