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受托人的意见
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在再保险

原告: 员工
被申请人: 雇主
ROD案例编号: 11-0107 - 2015年6月9日

受托人: 迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 迈克尔·哈德逊. McKown,
约瑟夫·R. Reschini

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

2月17日, 2013, 申诉人的配偶到一家医院的急诊科就诊，抱怨右腿和背部疼痛持续了一个月. 没有跌倒或受伤导致疼痛的发作, 但她感到大腿“打结”，并声称自己的膝盖撞到了车门. 因为这种情况，她去看了一次初级保健医生和三次脊椎指压治疗师，然后在去急诊室的前一周疼痛恶化后去了急诊室. 申诉人的配偶声称她担心可能有血栓, 但是在记录中没有提到血凝块是患者或临床医生关心的问题. 对右髋关节和膝关节进行了x光检查，但没有急性发现. 出院诊断为右髋关节和膝关节疼痛.

在与投诉人代表的通信中, 被告支持拒绝支付急诊科就诊费用，并表示上诉是由于非紧急诊断而维持的.

争端
被投诉人是否需要为投诉人配偶在2月17日的急诊室就诊提供福利, 2013?

双方立场
投诉人的立场:这些费用属于雇主福利计划的承保福利.
被申请人职位:被申请人未提交职位.

相关的规定
第三条.雇主福利计划A(2)(A)项规定:
第三条福利待遇
A. 健康的好处
(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论
第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定症状在急诊科就诊前至少一周活跃，且在就诊后48小时内无急性进展史. 因此, 皇冠搏彩中心网站医务主任的结论是，答辩人不应对急诊室设施费用负责.

不过, 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任确定，在非紧急情况下提供的医生和辅助服务将符合医疗需要标准, 因此, 答辩人的责任是什么.

被投诉人认为非紧急诊断是确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见
根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为急诊室设施费用提供补贴, 但必须为医生和辅助服务提供福利.