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的意见 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

To:

在再保险

员工
雇主
11-0071 - 2015年5月20日

迈克尔·H. 霍兰德，马蒂·D. 哈德森和丹尼尔. 杰克

有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况已经过审查.

背景事实

11月27日，申诉人到当地急诊室求医, 2012, 抱怨头痛和发冷, 以及持续两周的记忆丧失. 急诊室记录表明，申诉人有头痛史，现在包括左眼睑悸动. 他还抱怨说，当他向左倾斜时，左侧颈部疼痛会扩散到他的手臂和手指. 主治医生的记录, 急诊室护士和住院医师, 所有人都审查了申诉人, 表明症状至少在急诊室就诊前三天开始，没有症状进展的迹象. 答辩人的第三方管理人以在急诊室就诊前48小时以上出现症状为由否认了指控.

争端

被投诉人是否需要为投诉人11月27日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人因严重的头部和颈部疼痛到急诊室寻求治疗. 这些费用是雇主福利计划所涵盖的福利.

的意见
连杆箱编号. 11-0071页

答辩人的立场:索赔人说，失忆是寻求治疗的主要原因. 此投诉的发病时间超过48小时. 超过48小时寻求治疗要求的指控应予以驳回.

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(h)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(h)家庭、诊所和办公室访问

福利是为受益人在家中提供的服务提供的, 在诊所(包括医院的门诊部)或医生办公室治疗疾病或受伤, 如果由医生提供.

第三条.A.雇主福利计划第(3)(j)条规定:

(3)医生服务和其他初级保健(j)化验和x光

如果医生下令在有执照的实验室进行化验和x光检查，以诊断或治疗某种特定病症，则可获得津贴, 疾病或受伤.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定急性医学症状发生在急诊室就诊前48小时以上.

的意见
连杆箱编号. 11-0071第三页

因此, 11月27日去急诊室的费用, 2012, 不是雇主福利计划条款所涵盖的福利. 但是，相关费用为2 151美元.该计划的条款包括实验室工作、检查和医生费用14美元.

的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为投诉人11月27日的急诊室就诊提供福利, 2012. 雇主负责支付2151美元的相关费用.医生收费14元, 实验室检查和其他检查将于11月27日进行, 2012, 在急诊室就诊时.