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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

养老金领取者
雇主
11-0031 - 2013年4月24日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人的配偶于2月6日到当地急诊室求医, 2012, 主诉严重的左侧面部和牙齿疼痛，并辐射到上颌窦. 急诊室的记录显示，疼痛发生在一年前植入的牙冠上，自从做了牙科手术以来，这个牙冠造成了间歇性的问题. 疼痛用肌肉注射杜冷丁和麻醉药片治疗，根据需要每天服用四次. 当天晚些时候，有人转介申诉人的配偶去看牙医, 她的牙医进一步用类固醇和抗生素治疗疼痛，并根据需要服用止痛药. 被告否认了与去急诊室有关的指控, 声称这不是紧急事件.

争端

被投诉人是否需要为投诉人2月6日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人在寻求治疗的当天感到极度疼痛. 这些费用是报销的.

提交人的立场:提出索赔时没有紧急诊断，因此不属于承保的福利. 对这一要求的否认应予支持.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0031页2

相关的规定

第三条.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利
(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《皇冠搏彩中心网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定，尽管申诉人的配偶在一年的时间里一直间歇性地出现左侧牙冠问题, 她在2月5日晚上经历的疼痛, 2012年或2月6日凌晨, 2012, 促使她去了急诊室, 是否严重到需要注射大剂量的麻醉药物和麻醉止痛药来抑制疼痛，以便当天晚些时候去看牙医. 申诉人配偶的急性医学症状是在她2月6日到当地急诊室求医之前不到48小时出现的, 2012, 并且是雇主福利计划条款下的承保福利.

养恤皇冠搏彩中心网站医务主任指出，答辩人考虑将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗范围的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不符, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人必须为申诉人配偶2月6日的急诊室就诊提供津贴, 2012.