____________________________________________________________________________

对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

受托人:

在再保险

员工
雇主
11-0023 - 2013年3月27日

迈克尔·H. 荷兰，丹尼尔·L. Fassio和Marty D. 哈德逊

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

背景事实

申诉人6岁的儿子于3月25日被送往当地急诊室, 2012, 抱怨10天前开始喉咙痛, 还有三天的高烧. 医疗记录显示孩子的体温是100度.这孩子已经连续5天每天服用两次阿莫西林，没有任何好转. 急诊室的记录没有记录任何最近的医学症状或身体检查结果. 被投诉人的第三方行政管理人否认了这些指控，被投诉人坚持否认，理由是该儿童嗓子痛了10天，出院诊断表明申诉人儿子的身体状况不需要紧急治疗.

争端

被投诉人是否需要为投诉人儿子3月25日的急诊室就诊提供福利, 2012?

双方立场

申诉人的立场:申诉人儿子的症状很严重，由于那天是星期天，所以没有其他治疗设施. 这些费用是本计划所涵盖的福利.

被投诉人的立场:提出索赔时没有进行紧急诊断，因此应维持对索赔的否认.

受托人的意见，ROD个案编号. 11-0023页

第三条有关规定.雇主福利计划A(2)(A)项规定:

(2)医院门诊福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

讨论

第三条.《官方网站》第(2)(A)款规定，如果紧急医疗是在出现急性医疗症状后48小时内进行的，则提供紧急医疗补助. 养恤皇冠搏彩中心网站医务主任审查了档案, 包括急诊室的记录, 并确定申诉人儿子报告的医疗症状不值得在急诊室治疗. 因此, 根据雇主福利计划的条款，与急诊室就诊有关的费用不包括在福利范围内.

被投诉人认为将非紧急诊断出院代码作为确定雇主福利计划下紧急医疗保险的医疗必要性或适当性的基础，这与条款不一致, 规定, 及雇主福利计划的要求.

受托人的意见

根据第三条.雇主福利计划A(2)(A)项, 被投诉人不需要为投诉人儿子3月25日的急诊室就诊提供补贴, 2012.