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对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

Trustees:

In Re

Pensioner
Employer
07-0063 - 2011年12月15日

Micheal W. Buckner, Daniel L. Fassio, Morris D. Feibusch, and Michael H. Holland.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

Background Facts

申诉人的配偶因阴道出血求医, 就在症状出现的同一天, 1月29日在当地一家医院的急诊室, 2011. 在出现这种症状之前, 她还出现了其他症状, 包括阴道瘙痒和灼烧, for three days.

在确定诊断不是突然的或严重的，并且没有在出现急性医学症状后48小时内进行治疗之后，答辩人否认了急诊室收费.

Dispute
根据雇主条款，雇主是否需要支付急诊室费用

Benefit Plan?

Positions of the Parties

申诉人的立场:申诉人的配偶在阴道出血后不到48小时就到急诊室就诊, and, therefore, 根据雇主福利计划的条款，雇主必须支付急诊费用.

被投诉人的立场:申诉人配偶的症状并不突然或严重, 她直到发病48小时后才寻求治疗. Therefore, 根据雇主福利计划的条款，答辩人无需支付急诊室费用.

受托人的意见，ROD个案编号. 07-0063 Page 2

Pertinent Provisions

2007年雇主福利计划第三条相关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供 . . . 不合理和不必要的服务包括但不限于 . . . 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.

Article III.2007年雇主福利计划A(2)(A)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

《官方网站》第三条规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗服务.

皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本调查报告中提交的医疗记录，确定阴道出血是在申诉人配偶到急诊室就诊前4小时开始的, 申诉人配偶的症状很严重，而且, therefore, 急诊费用由雇主福利计划支付.

Opinion of the Trustees

根据雇主福利计划的条款, 被告必须为1月29日的急诊室费用提供赔偿, 2011.