____________________________________________________________________________

对受托人的看法 ____________________________________________________________________________

投诉人:被投诉人:ROD案件编号:

Trustees:

In Re

Pensioner
Employer
07-0049 – January 5, 2011

Micheal W. Buckner, Daniel L. Fassio, Morris D. Feibusch, and Michael H. Holland.

受托人审查了有关根据雇主福利计划条款提供福利的争议的事实和情况.

Background Facts

申诉人于10月29日下班后立即前往医院, 2009, to see his spouse, 那天早些时候谁出乎意料地入院了. 申诉人在探望其配偶时，开始感到身体疼痛，并认为自己发烧了. It was approximately 5:30 p.m.他相信自己无法在诊所下午6点关门之前赶到那里.m.，他在医院急诊室寻求医疗评估和治疗。. 急诊记录显示申诉人报告头痛, body ache and fever, all rated as high in severity, as the reasons for the visit. 在急诊室，申诉人接受了胸部x光检查，并注射了止痛药妥拉多. 申诉人被诊断患有支气管炎，大约五个半小时后获释. 被告否认了有关使用急诊室的指控.

Dispute
雇主是否需要为病人的急诊费用提供福利

申诉人于2009年10月29日被起诉?

Positions of the Parties

投诉人的立场:雇主必须为投诉人在10月29日发生的急诊费用提供福利, 2009, 因为他的症状很严重，当时他无法到其他机构接受治疗.

答辩人的立场:雇主不需要为急诊室就诊提供福利，因为治疗没有达到适当的护理水平, 本可以在更适当的环境中提供服务, 申诉人的症状在急诊室就诊前已超过48小时.

受托人的意见，ROD个案编号. 07-049 Page 2

Pertinent Provisions
2007年雇主福利计划第三条相关部分规定:

承保的服务应限于诊断或治疗疾病或伤害的合理和必要的服务，并以适当的护理水平提供 . . . 不合理和不必要的服务包括但不限于 . . . 可以在较低护理水平下以同等效率执行的程序.

Article III.2007年雇主福利计划A(2)(A)规定:(2)门诊医院福利

(a)紧急医疗和事故案件

补助金提供给因事故受伤而接受紧急医疗或医疗的受益人, 但必须在出现急性医疗症状或发生事故后48小时内提供这种紧急医疗.

Discussion

Article III. 2007年雇主福利计划A(2)(A)项规定，在出现急性医疗症状后48小时内提供紧急医疗护理.

皇冠搏彩中心网站医务主任审查了本案的医疗记录，认为申诉人的急诊室就诊在医疗上是必要的，符合第三条规定的要求.雇主福利计划A(2)(A)项关于紧急医疗的规定. 他指出，急诊室医生在她的记录中指出，申诉人的症状持续两天(48小时)，严重程度很高. 他还得出结论，申诉人的肺部症状和过去的病史证明进行胸部x光检查是合理的.

Opinion of the Trustees

符合2007年雇主福利计划的规定, 被投诉人须为投诉人于十月二十九日到访急诊室提供福利, 2009.